100% santé : La Drees tente d’expliquer le faible recours en optique

Une étude de la Drees souligne que moins d’un bénéficiaire sur dix avait des garanties optiques inférieures à celles du 100% santé avant l’entrée en vigueur de la réforme. Cela pourrait expliquer le faible succès de la réforme en optique.

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) s’est penchée sur le niveau de remboursement des contrats de complémentaire santé en optique, dentaire et audioprothèse avant l’entrée en vigueur de la réforme du 100% santé. Elle conclut que la majorité des Français ont gagné en niveau de remboursement en dentaire et audioprothèse. En revanche, en optique, la majorité de contrats offraient un meilleur remboursement avant le 100% santé.

La Drees rappelle que jusqu’en 2019 le niveau de reste à charge pour les patients était particulièrement élevé : 324 euros pour une prothèse dentaire, 1.587 euros pour une audioprothèse, 103 euros sur une paire de lunettes à verres simples et 254 euros pour une paire de verres complexes, selon des données de 2017.

La réforme sur le 100% santé a permis aux Français d’accéder à une sélection de lunettes, prothèses dentaires et aides auditives sans aucun reste à charge. En 2021, 57% des prothèses dentaires étaient vendues dans le panier sans reste à charge et 21% dans le panier modéré. Avant la réforme, « 7 bénéficiaires sur 10 disposaient d’un niveau de garantie en dentaire inférieur à celui offert par le 100% santé », affirme la Drees.

Un remboursement supérieur en dentaire

L’étude a comparé le remboursement d’une prothèse céramo-métallique sur dent visible en 2019 puis en 2020 après l’entrée en vigueur de la réforme. Le remboursement de la complémentaire était plus élevé sur les contrats collectifs que sur les contrats individuels. En 2019, 90% des contrats individuels offraient un niveau de remboursement inférieur aux 416 euros correspondant au montant versé par l’organisme complémentaire sur une prothèse céramo-métallique sur dent visible du panier 100% santé, vendue au prix limite de vente de 500 euros. Plus de la moitié des contrats de complémentaire santé collectifs offraient un niveau inférieur, à condition de choisir un équipement du panier 100% santé.

De bonnes garanties optiques avant la réforme

En optique, en revanche, seulement 7% des bénéficiaires disposaient d’une garantie inférieure au montant remboursé dans le panier 100% santé, pointe la Drees. Dans le détail, uniquement 2% des contrats collectifs et 12% des contrats individuels offraient une garantie inférieure au montant de 77,9 euros que doit prendre en charge la complémentaire pour le remboursement d’un équipement 100% santé.

Le bon niveau de remboursement des garanties optiques pourrait expliquer le faible succès de la réforme du 100% santé en optique. En 2021, uniquement 7% des verres et 5% des montures vendues étaient des équipements du panier 100% santé en optique (hors bénéficiaires de la CSS). En plus, sur le panier libre, les organismes complémentaires peuvent rembourser jusqu’à 420 euros. « La fixation des plafonds réglementaires de prix limites de vente pour le panier 100% santé en optique à un niveau très inférieur à celui des lunettes majoritairement consommées et la préexistence d’offres sans reste à charge dans le panier libre semblent avoir eu pour conséquence un moindre effet de la réforme que pour d’autres biens (Cour des comptes, 2022) », avance la Drees.

En audiologie, des économies substantielles pour les assurés

En audioprothèse, la réforme a rencontré son public avec un taux de recours aux aides auditives sans reste à charge de 57%. La Drees indique que 69% des bénéficiaires disposaient d’une garantie inférieure à celle proposée par le 100% santé pour des audioprothèses. C’était le cas pour 84% des bénéficiaires de contrats individuels et 54% des bénéficiaires de contrats collectifs. Avant l’entrée en vigueur de la réforme, la garantie médiane s’établissait à 1.215 euros pour les contrats collectifs et à 710 euros pour les contrats individuels. Avec la réforme, le prix limite de vente d’une paire d’audioprothèses est fixé à 1.900 euros. L’Assurance maladie rembourse 480 euros et les organismes complémentaires 1.420 euros.

Les effets de bord de la réforme

Par ailleurs, la Drees signale que la réforme a permis d’introduire des prix limites de vente qui ont bénéficié également aux personnes ayant un niveau de remboursement supérieur au 100% santé.

A la fin de son étude, la Drees avance une hypothèse qu’elle va tenter de confirmer dans de prochaines études. Elle affirme qu’il est possible que « pour les contrats peu couvrants, que les garanties des biens hors panier 100 % santé aient baissé à la suite de la réforme pour compenser le surcroît de remboursements pour les organismes. Les bénéficiaires pourraient alors être moins bien couverts après la réforme qu’avant pour les biens du panier libre ».