Lors du comité de suivi du 100% santé, le ministre Olivier Véran a annoncé une réactualisation des paniers de soins, une probable baisse des prix limites de vente en audioprothèse et un encadrement du tiers payant.

A trois mois de l’élection présidentielle, le cabinet du ministre des Solidarités et de la Santé Olivier Véran dresse un bilan positif de la réforme du 100% santé. Avec 10 millions de bénéficiaires, le 100% santé est présentée comme « une des plus grandes réformes du quinquennat d’Emmanuel Macron ». Le ministère souhaite consolider le succès de cette réforme et ouvrir des négociations conventionnelles avec les professionnels de santé et les complémentaires afin de réactualiser les paniers 100% santé.

39% de taux de recours en audio

Les services du ministère ont partagé avec le comité de suivi un bilan chiffré de la réforme sur les onze premiers mois de 2021. Le nombre de patients équipés d’une aide auditive a augmenté de 77% entre 2019 et 2021. Le taux de recours au panier 100% santé s’élève à 39% des ventes en audioprothèse et au total, depuis le début de la réforme 780.000 aides auditives sans reste à charge ont été vendues. Cela a induit un surcoût de 200M d’euros sur les dépenses auditives pour l’assurance maladie obligatoire entre 2018 et 2021.

Vers un abaissement du PLV

Concernant l’évolution de la réforme, le protocole d’accord de 2018 conclu entre les audioprothésistes, la DSS et les complémentaires, prévoyait une « clause volume » selon laquelle au-delà d’un certain volume de ventes et d'un taux de recours de 40% d’aides auditives sans reste à charge, il était prévu un abaissement du prix limite de vente des audioprothèses de classe 1 de 950 euros à 900 euros.

Avant de déclencher cette clause, le ministère préfère observer l’évolution du taux de recours jusqu’en mars 2022. L'objectif est d’ouvrir des négociations conventionnelles avec les audioprothésistes et les organismes complémentaires en avril. Ces négociations porteront également sur l'évolution du panier de soins. Concernant le calendrier, la modification du prix limite de vente pourrait intervenir dès le 1er juillet 2022 et la modification des paniers d’ici la fin de l’année.

Taux de recours de 55% en dentaire

En dentaire, 55% des prothèses dentaires correspondent au panier 100% santé pendant les premiers onze mois de 2021, contre 52% en 2020. Par ailleurs, les dispositifs à RAC modéré représentent 20% des prothèses. Depuis 2019, 6 millions de Français ont bénéficié du 100% santé en dentaire. L’assurance maladie a remboursé 700 millions d’euros supplémentaires entre 2018 et 2021.

Enfin, en optique, le taux de recours aux offres sans reste à charge progresse plus lentement et s’élève à 17% des ventes en 2021, en légère hausse par rapport à 2020. Sur les onze premiers mois de 2021, cela représente 2,3 millions d’équipements du panier 100% santé vendus.

Des sanctions pour les professionnels

Lors du comité de suivi, la DGCCRF a présenté les résultats d’une enquête menée auprès des enseignes optiques et cabinets d'audioprothèse. Cette enquête a permis d’identifier et sanctionner un certain nombre de professionnels qui ne proposent pas à leurs clients les offres du panier 100% santé. Par ailleurs, "la Cnam dispose d’un pouvoir de sanction financière qu’elle va activer dès le premier semestre 2022. Ces sanctions peuvent atteindre 4% du chiffre d’affaires pour les enseignes qui dérogent à l’obligation de la présentation du devis ou de l’offre 100% santé", selon le cabinet du ministre.

Un surcoût pas prévu

La réforme a-t-elle coûté plus cher que prévu ? Faut-il craindre une hausse des cotisations de complémentaire santé ?  « Les équilibres techniques sont au-delà de nos espérances, aussi bien sur les équipements du 100% santé que sur les offres hors 100% santé. L’impact sur le recours aux soins est positif. La réforme a permis de lever des freins financiers et de réduire la stigmatisation sur les aides auditives. La réforme a coûté plus cher que prévu mais on pense que c’est en partie transitoire du fait du rattrapage des soins en 2021. Nous pensons que l’évolution sera moindre en 2022. Le ministre a demandé une modération sur les hausses tarifaires des complémentaires, au regard de l’année 2020 pendant laquelle les prestations ont été moindres », répond le cabinet du ministre des Solidarités et de la Santé. Les services du ministère ne sont pas en mesure de confirmer les résultats de l'enquête menée par l'Unocam auprès des organismes complémentaires concernant l'impact de la réforme sur ces derniers et sur le reste à charge moyen en optique, dentaire et audio.

L'encadrement du tiers payant

Le ministère constate que le tiers payant intégral n’est pas pratiqué dans l’intégralité des actes du 100% santé, et bien en-deçà en dentaire. Selon le rapport Igas/IG2ÉSR du 17 janvier 2022, en décembre 2020 le taux de tiers payant intégral était de 64% sur les aides auditives du panier 100% santé. Selon les organismes complémentaires, ce taux était de 80%.

Ce faible taux de tiers payant intégral pose problème, selon les services du ministère. « Ceci s’explique par la diversité des dossiers et des normes proposées qui ne permettent pas une appropriation facile par les acteurs ». Un encadrement du tiers payant était prévu dans la LFSS 2022 mais il a été considéré comme cavalier législatif et censuré par le Conseil Constitutionnel. « Malgré la censure du Conseil constitutionnel considérant que ce n’était pas un sujet de LFSS, le ministre a dit au comité de suivi que c’était indispensable que cela progresse. Les services du ministère restent mobilisés sur le sujet et proposent de réunir professionnels de santé et organismes complémentaires pour avancer sur la mise en place d’un cahier de charges technique qui permette d’harmoniser les dossiers et d’augmenter la diffusion du tiers payant intégral. Sans quoi, tôt ou tard, cela passera par un texte législatif, sous forme de proposition de loi ou un texte santé dans le prochain quinquennat. Pour lui, cette harmonisation des normes est impérative », avance le cabinet d'Olivier Véran.