Selon une étude d’Addactis, un quart des complémentaires santé d’entrée de gamme sont non-responsables en ce début d'année 2024.

A l’heure où les résultats techniques se dégradent et les organismes complémentaires demandent une révision du panier de soins du contrat responsable, le secteur n’a pas attendu cette évolution législative pour agir sur les garanties.

Le cabinet d’actuariat Addactis revient dans une note sur la prolifération des contrats santé individuels non responsables, notamment sur les niveaux d’entrée de gamme. L'étude repose sur les offres individuelles d'une trentaine d'organismes complémentaires qui représentent trois quarts des parts de marché. Les auteurs ont constaté que ce ne sont pas uniquement les grossistes qui commercialisent les offres non responsables. Le phénomène touche également des institutions de prévoyance, des mutuelles et des assureurs.

Le cabinet affirme que « l’entrée de gamme semble avoir atteint son prix d’équilibre minimal ». Ce type de contrats s'est fortement renchéri comme conséquence du 100% santé. Les équipements optiques, dentaires et auditifs sans reste à charge pèsent jusqu’à 20% de la prime du panier de soins dans les niveaux d’entrée de gamme.

Le 100% santé pèse 20% du panier de soins

Addactis rappelle que les OCAM financent 71% des équipements du 100% en dentaire, 47% en optique et 62% en audiologie. À l’impact de cette réforme s’additionnent la dérive de consommation sur d’autres postes et les transferts de charges en provenance de la Sécurité sociale. C’est donc un cocktail inflationniste qui tire le prix des couvertures vers le haut alors que les assurés n’ont pas forcément la capacité financière de payer. Cela génère donc « un effet ciseau sur ce segment », selon Addactis.

Comment faire baisser les tarifs ? Face à cette problématique, les organismes complémentaires ont réduit la voiture sur leurs contrats individuels. Parmi les différentes solutions, la première consiste à réduire les niveaux de couverture. Addactis évoque « des niveaux dépouillés de certaines garanties jugées superflues » comme le remboursement de médicaments avec un service médical modéré ou faible remboursés à hauteur de 30% et 15% par l’Assurance maladie.

D’autres alternatives existent en dehors du contrat responsable. Ainsi, un quart des niveaux d’entrée de gamme sont devenus des contrats non responsables, selon les estimations d’Addactis. Par exemple, « des garanties atypiques » ont émergé, avec uniquement le remboursement des soins et sur le dentaire sur un niveau. Autre exemple, un autre niveau avec des garanties hospi et dentaire. L’optique et le kiné en option…

Des contrats sans le 100% santé

Addactis a identifié une autre catégorie de contrats qui proposent des « garanties complètes » et identiques aux gammes responsables mais sans le 100% santé. Ces contrats remboursent les équipements du panier libre ou maîtrisé sur le dentaire, optique et audio.

Les assureurs peuvent également décider d’introduire des innovations afin de mieux maîtriser le risque. Par exemple, deux tiers des gammes proposent des « bonus fidélité », avec des garanties qui s’enrichissent avec la durée du contrat. Souvent c'est à partir de la troisième et la cinquième année de contrat que les garanties sont revalorisées. Cela permet de se prémunir de l'effet d'aubaine qui consiste à prendre un contrat, consommer des soins onéreux puis résilier après une année d'adhésion.

Autre innovation qui se généralise, « des modératos », proposés dans 1 gamme sur 5. Dans ce cas, l'assuré peut renoncer à certaines garanties (pharmacie, médecine douce, chambre particulière) moyennant des réductions tarifaires.

Par ailleurs, Addactis constate que la résiliation infra-annuelle a augmenté le taux de rotation des contrats de 1,5% entre 2019 et 2022. Ce taux reste cependant inférieur à 13%. Pour anticiper ce phénomène, 20% des gammes proposent des mécanismes de personnalisation de garanties. Le maître mot est la modularité et les renforts.

Autre possibilité, introduire des « mécanismes de contrôle de l’anti-sélection », comme des plafonds de garantie en dentaire ou en médecine douce. Certaines garanties sont également « limitées, en nombre de soins, au sein d’un forfait ou dans le temps ». Enfin, les délais de carence ont fleuri ici et là sur certains postes comme la chambre particulière pour « limiter les pointes », observe Addactis.

Renforcement de la santé mentale

Si les assureurs ont décidé de réduire la voilure sur certaines garanties jugées accessoires, celles liées à la santé mentale se sont renforcées. Le remboursement des consultations psy est plus fréquent au sein des forfaits médecines douces. Certains contrats ont également renforcé les forfaits psy. Les prestations psy des complémentaires ont augmenté de 25% en nombre d’actes entre 2022 et 2023, selon Addactis.

Le cabinet conclut son étude avec des leviers qui restent inexploités à date. Les garanties d’assistance sont encore « peu mises en valeur » dans les contrats. Même constat pour les services, qui sont encore « trop peu sollicités », à l’exception du deuxième avis médical. Les assureurs ont par ailleurs du mal à agir sur les dépassements d’honoraires ou le poste optique, dont les niveaux de remboursement sont encadrés par le contrat responsable. Enfin Addactis insiste sur l’importance d’agir sur les risques liés au changement climatique ou encore de véhiculer des messages de prévention.