Complémentaire santé : Baisse des garanties en assurance collective

Une enquête de la Drees sur les contrats de complémentaire santé pointe une baisse du niveau des garanties entre 2016 et 2019 en collectif et une hausse en individuel.

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) publie son « enquête auprès des organismes offrant une couverture complémentaire » en 2019. La comparaison avec l’enquête précédente de 2016 s’avère difficile puisque la Drees a introduit des changements méthodologiques, notamment un élargissement du champ et une nouvelle méthode de pondération.

Cependant, quelques tendances générales se dégagent. En collectif, le niveau de certaines garanties est plus faible en 2019 par rapport à 2016. C’est particulièrement le cas pour les garanties optiques simples et complexes ; l’orthodontie, les spécialistes Optam et hors optam, le dentaire et les honoraires hospitaliers. Malgré ce constat général, les garanties élevées des contrats haut de gamme sont souvent de même niveau, sauf si la législation a conduit à un réajustement. « Sans évolution des plafonds, les bons contrats collectifs laissent toujours, pour un certain nombre de garanties, un reste à charge nul », écrit la Drees.

De 2016 à 2019, certaines évolutions règlementaires ont eu un impact sur les garanties, sur les contrats collectifs comme individuels. La Drees cite la baisse de remboursement des spécialistes hors Optam, qui ne peut désormais dépasser 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), la hausse de la BRSS de 28 à 30 euros au 1er juillet 2017 pour les spécialistes Optam, conduisant à une légère baisse du remboursement complémentaire santé pour les meilleurs contrats, augmentation de la participation forfaitaire sur acte lourd à l’hôpital, passée de 18 euros en 2016 à 24 euros en 2019, la mise en place de la première brique du 100% santé en audiologie qui a conduit à une augmentation de la base de remboursement de 200 à 300 euros en 2019…

Sur les contrats individuels, La Drees fait le constat inverse. Le niveau de couverture est plutôt à la hausse, notamment pour le contrats de milieu de gamme. En revanche, les niveaux de remboursement des contrats les moins protecteurs sont en baisse, notamment sur l’orthodontie, l’optique simple et les prothèses dentaires.

La Drees indique que sur les contrats de gamme élevée, l’évolution des garanties est plus variable : « à la baisse en optique et en orthodontie ; stable pour les honoraires hospitaliers, la chambre particulière ou les consultations de spécialistes hors Optam ; mais à la hausse pour les consultations de spécialistes Optam, et l’audiologie ». Cela représente « une rupture » avec les évolutions observées entre 2011 et 2016 où les niveaux supérieurs de remboursement avaient augmenté sur presque toutes les garanties sauf la chambre particulière et l’audiologie.