Deuxième avis médical : Une étude calcule le ROI pour les ocam

Deuxiemeavis.fr publie une étude médico-économique qui chiffre les économies réalisées par les organismes complémentaires grâce au deuxième avis médical sur des assurées atteintes d’endométriose.

News Assurances Pro dévoile en exclusivité une étude sur l’impact du deuxième avis médical sur les prestations des organismes complémentaires. A l'heure où la pression sur les cotisations augmente, les services santé doivent démontrer leur retour sur investissement. C'est précisément l'objectif de cette étude : chiffrer les économies réalisées en dépenses de santé, dépassements d'honoraires et indemnités journalières pour les organismes complémentaires qui offrent un service de deuxième avis médical à leurs assurés.

Focus sur l'endométriose

L’étude a été réalisée pour Deuxiemeavis.fr par l’économiste de la santé Stéphane Billon, directeur associé de Kamedis Conseils et enseignant chercheur. Il s’est penché sur 279 demandes de deuxième avis médical en endométriose. Cette maladie qui concerne une femme sur dix, se caractérise par la présence de tissus en dehors de la cavité utérine, qui réagissent aux fluctuations hormonales lors du cycle menstruel. L’endométriose provoque de douleurs chroniques invalidantes chez la majorité des femmes atteintes par la maladie.

L’étude indique qu’il faut en moyenne 7 ans pour bénéficier d’un diagnostic établi. Dans 85% des cas, les patientes s’étaient vu proposer un traitement chirurgical. Le deuxième avis d’un expert en endométriose a débouché sur un avis divergent dans 65% des cas, les experts privilégiant des traitements non-chirurgicaux comme une prise en charge de la douleur pour 43% des femmes atteintes et un traitement hormonal pour 65% d’entre elles.

670 euros d'économie par patiente

Pour l’organisme complémentaire, l’économie moyenne réalisée est de l’ordre de 670 euros par chaque patiente réorientée vers un traitement non chirurgical. Au total, quel que soit le deuxième avis rendu, sur l’ensemble des 279 avis, l’économie pour la complémentaire est de 436 euros par patiente, en moyenne.

Pour l’assurance maladie obligatoire, les coûts évités sont plus élevés : de l’ordre de 2.660 euros par patiente réorientée et dans l’absolu, quel que soit le deuxième avis médical rendu, le coût évité moyen est de 1.734 euros par patiente.

61,15 millions d'économies à la clé

L’étude commandée par Deuxiemeavis.fr fournit également des extrapolations plus larges sur les économies réalisées grâce au deuxième avis médical. Une complémentaire avec 100.000 femmes assurées pourrait réaliser 1,2 milliard d’euros d’économie en prestations, si toutes ses femmes assurées atteintes d’endométriose faisaient appel au deuxième avis médical. L’étude livre une hypothèse plus réaliste en retenant un taux d’utilisation de 5% du service de deuxième avis médical. Dans ce cas-là, la complémentaire réaliserait 61,15 millions d’euros d’économies, toujours sur un portefeuille de 100.000 femmes assurées.

Le deuxième avis médical permet également d’éviter des coûts en prévoyance. L’étude estime à 261 euros par patiente le coût moyen évité pour l’organisme complémentaire, en ce qui concerne les indemnités journalières.