Hospitalisation : Les complémentaires en attente de ROC

En phase d’expérimentation, la norme ROC sera déployée en janvier 2020. Elle doit permettre aux organismes complémentaires de savoir en temps réel si leurs assurés sont hospitalisés. De nouvelles perspectives s’ouvrent sur l’accompagnement avant, pendant et après une hospitalisation.

La norme ROC dématérialise les échanges sur le parcours médico-administratif des patients entre les établissements hospitaliers, l’assurance maladie et les organismes complémentaires. À compter de janvier 2020, elle permettra aux complémentaires de connaître la date de pré-admission, la date d’entrée, le nombre de jours d’hospitalisation prévus, éventuellement les jours supplémentaires, et enfin la date de sortie de l’hôpital de leurs assurés. Et tout ça en temps réel. En revanche, les données médicales ne sont pas transmises à l’assureur complémentaire.

C’est une petite révolution car jusqu’à présent les assureurs envoient à l'établissement les garanties et le niveau de couverture de l'assuré après avoir reçu une demande de prise en charge de la part de l’établissement. Demain, c'est l'établissement qui devra envoyer les informations médico-administratives du patient en premier. Cela va améliorer la transparence et la sécurisation de la facturation.

Par ailleurs, la dématérialisation et l'automatisation des flux vont raccourcir les délais de facturation. Aujourd’hui, ce délai est d’entre 30 et 90 jours tandis qu’avec ROC le délai sera de 5 jours après la sortie de l’hôpital, selon Opusline.

Aujourd’hui, les organismes complémentaires ne sont informés que des hospitalisations pour lesquelles il y a un reste à charge pour le patient ou la facturation de la chambre particulière. Avec ROC, l’organisme complémentaire est au courant de toutes les hospitalisations de ses assurés dans les établissements ayant déployé la norme.

Améliorer le parcours d’hospitalisation

97% des assurés souhaitent un accompagnement en cas de problème grave de santé, selon une étude d’Opusline et de l’Argus de l’assurance sur la résiliation annuelle. 86% des Français considèrent approprié que leur mutuelle prenne contact avec eux directement pour leur proposer des services d’accompagnement en cas d’hospitalisation. « Notre étude montre que les assurés veulent des services au moment des sinistres, quand ils sont en situation de recours aux soins. ROC ouvre de nouvelles perspectives pour les organismes complémentaires pour améliorer le parcours d’hospitalisation de leurs assures de façon plus proactive. Il y a une attente sur des services d’orientation, d’évaluation de la qualité des professionnels de santé, de télémédecine et de deuxième avis. Ce qui est attendu c’est un accompagnement simple d’usage, ponctuel, pertinent et visible et déployé au bon moment. Je pense que dans les prochaines années, les organismes complémentaires vont passer de réflexes d’innovation à un focus plein et entier sur l'amélioration de leur relation client incluant des solutions d’accompagnement », considère Alix Pradère, fondatrice d’Opusline.

Déploiement prévu en 2020

La norme ROC est actuellement en cours d’expérimentation par plusieurs opérateurs de tiers payant : Almerys, iSanté, Korelio et Viamedis pour le compte de plusieurs organismes complémentaires : Intériale, Mgefi, MNH, ProBTP et Malakoff Médéric Humanis. Six établissements hospitaliers participent également dans cette phase expérimentale. Chaque organisme complémentaire a accès aux flux de facturation d’un seul hôpital en binôme. Après la généralisation, à compter du 1er janvier 2020, tous les hôpitaux et organismes complémentaires ayant installé la norme ROC pourront interagir entre eux.

L’installation de la norme ROC implique d’importants investissements informatiques pour les organismes complémentaires. Certains vont l’installer en direct et d’autres préfèrent passer par les opérateurs de tiers payant. Ceux-ci n’ont pas encore défini leur stratégie commerciale vis-à-vis des complémentaires sur la nome ROC.