Lutte contre la fraude aux prestations santé : Hélium partage ses résultats

Le délégataire de gestion Hélium publie son premier baromètre sur la fraude aux prestations santé. Le Champenois se concentre sur les faux documents et les actes de gestion manuelle.

Le sujet de la lutte contre la fraude n’est plus un tabou dans le secteur de l’assurance. Hélium, délégataire de gestion en santé et prévoyance collectives, estime que la fraude aux prestations santé a augmenté de 181% entre 2022 et 2024. Dans ce contexte d’aggravation du phénomène, Hélium joue la carte de la transparence et partage les résultats de ses actions.

Le délégataire de gestion a structuré un service de lutte anti-fraude au sein de sa cellule conformité il y a trois ans. Le gestionnaire concentre ses efforts sur les actes qui requièrent une gestion manuelle, à la suite de l’envoi d’un justificatif de paiement. Le délégataire travaille main dans la main avec les porteurs de risques, les plateformes de tiers payant et les réseaux de soins dans ce combat.

Priorité aux faux documents

« Nous avons mis le curseur sur la lutte contre les faux documents. Nous souhaitons nous concentrer sur la détection en amont du paiement car une fois la prestation versée, il est très difficile de récupérer l’argent », indique Thierry Auzole, directeur Général d’Hélium. Le taux de recouvrement est de 12 à 18%, selon le courtier.

En 2023, Hélium a détecté 600 cas avérés de fraude sur un volume de 62.504 traitements manuels. Parmi ces 600 cas, le courtier a réussi à bloquer et éviter le paiement dans 83% des cas.

La fraude documentaire, à savoir les faux documents, représentent 94% des cas de fraude. 5% sont en lien avec l’usurpation d’identité. 1% des cas relèvent de fraude en bande organisée.

Le dentaire représente la moitié des fraudes

Le dentaire concentre à lui seul près de la moitié des cas de fraude (48%). L’optique et l'audioprothèse représentent un tiers des cas et l’hospitalisation, 15%.

Hélium n’utilise pas à date des solutions de marché destinées à identifier les cas de fraude grâce à l’analyse automatique de documents. « Nous travaillons avec des experts métier qui peuvent détecter les incohérences de soins et des atypismes. Nous organisons régulièrement des formations en interne afin de sensibiliser les collaborateurs sur des exemples de fraude », indique Cécile Duboquet, responsable audit, risques et contrôle interne du groupe Audeo.

Aujourd’hui une part des suspicions de fraude sont finalement écartées. Hélium en a écarté 154 contre 600 cas de fraude avéré. Hélium souhaite réduire ces cas de « faux positifs ». La société du groupe Audeo étudie la possibilité d’intégrer des solutions basées sur l’intelligence artificielle afin d’améliorer les résultats de détection. Ces solutions permettent d’analyser un grand nombre de documents et d’identifier des anomalies. Mais au bout de la chaîne, c’est un être humain qui décide si oui ou non la fraude est avérée.