Et si la complémentaire santé était obligatoire, universelle et mutualisée ? Cela pourrait conduire à la fin de la tarification à l'âge. C’est ce que prévoit le scénario 2 du rapport du HCAAM.

Le scénario 2 imaginé par le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) dans le cadre de son rapport prévoit la généralisation de la complémentaire santé à toute la population. La tarification à l’âge serait limitée voire supprimée, mais la participation financière de l’employeur serait maintenue, tout comme la complémentaire santé solidaire et la coexistence de différents opérateurs.

Le HCAAM imagine un socle de garanties indispensables commun à tous les contrats dans un cadre mutualisé, auquel viendraient s’ajouter des garanties supplémentaires, qui pourraient être proposées par les entreprises dans le cadre du contrat collectif.

Statut de SIEG

Les organismes complémentaires seraient reconnus comme services d’intérêt économique général (SIEG), c’est-à-dire que les opérateurs interviendraient dans le cadre d’une mission qui leur serait confiée par l’Etat. Ils seraient assimilés à des délégataires de gestion, puisqu’ils seraient obligés d'offrir une couverture avec des garanties définies par l’Etat à toute personne qui en ferait la demande. « Ils bénéficieraient en contrepartie d’un mécanisme de péréquation des risques et du droit exclusif de proposer les garanties couvertes par le SIEG », explique le HCAAM. Toutes les personnes résidentes en France seraient obligées d’avoir une couverture. Il conviendrait de rendre automatique l’adhésion afin de s’assurer que cette obligation est respectée.

Un panier de soins complet

Le HCAAM écrit que ce système pourrait s’inspirer du régime local d’assurance maladie d’Alsace Moselle dans lequel le niveau des prestations et le taux de cotisation sont fixés par le conseil d’administration composé de responsables syndicaux. La gestion des prestations complémentaires seraient néanmoins gérées dans un cadre concurrentiel. Concernant le panier de soins, il couvrirait « la prise en charge du ticket modérateur (TM), les frais d’hospitalisation, les examens de biologie médicale, les médicaments77, les dispo- sitifs médicaux et les transports médicaux et les lunettes, audioprothèses et soins prothétiques dentaires relevant du « 100 % santé ». Les garanties au-delà du 100% santé pourraient être exclues de ce panier.

Tarif libre ou pas ?

Le HCAAM imagine plusieurs possibilités pour les cotisations comme une tarification libre, une tarification au risque collectif ou encore une modulation des primes en fonction du revenu, ou encore un système mixte avec une tarification libre avec un plafonnement de l’écart maximal entre la prime la plus basse et la plus élevée.

Une instance de concertation regroupant l’État, l’AMO et les représentants des complémentaires et des partenaires sociaux serait chargé de définir les garanties de panier, le niveau de cotisations et les modalités de péréquation. Ce mécanisme éviterait toute sélection de risque.

Les branches professionnelles pourraient moduler les garanties en fonction des risques spécifiques à chaque métier. Il y aurait donc deux étages au sein de la complémentaire obligatoire, un étage de base uniforme et un étage variable optionnel selon les branches.

Accélérer le modèle serviciel des ocam

Ce scénario de création d’un Agirc-Arrco de la santé pourrait accélérer l’évolution vers un modèle serviciel des organismes complémentaires. Ces derniers seraient libres de proposer les services de leur choix, sans intervention des pouvoirs publics, soulignent les rapporteurs.

Les personnes souhaitant être assurées au-delà des garanties proposées dans le cadre du SIEG pourraient le faire en souscrivant une couverture supplémentaire. Cette couverture ne bénéficierait d’aucun cadre fiscal ou social privilégié. Il conviendrait néanmoins de mettre en place des mécanismes pour éviter la sélection des risques. En effet, en Suisse certains assureurs sélectionnent les risques pour l’assurance de base en croisant les données sur l’assurance facultative.

Tarif adulte et tarif juste

Le tarif de cette couverture complémentaire universelle serait de de 400 euros par an hors charges de gestion et taxes pour toute personne de plus de 26 ans et de 130 euros par an hors charges de gestion et taxes pour toute personne de moins de 26 ans. Au total, le deuxième étage couvrirait 18,8Mds d’euros de dépenses de santé. Avec les frais de gestion, le total des cotisations hors taxe serait de 24,1Mds d’euros par an.

Rendue obligatoire, la complémentaire santé plus de Français. Les prestations santé des complémentaires seraient en hausse de 2,2Mds d’euros. Les cotisations devraient augmenter de 2,8Mds d’euros, dont 600 millions de frais de gestion supplémentaires. Le rendement de la TSA resterait inchangé, soit 2,6Mds d’euros.

Des économies pour les retraités

Les retraités pourraient économiser 260 euros par an dont 180 euros grâce au tarif unique  et 80 euros au titre de la baisse de leur reste à charge. Les personnes de plus de 80 ans gagneraient même 400 euros par an.

Des surcoûts pour les actifs

En revanche, les inactifs, les salariés et les indépendants perdraient une centaine d’euros par an : les indépendants paieraient 120 euros par an plus cher leur complémentaire santé et les salariés, 160 euros plus cher. Cette hausse serait partiellement compensée par une baisse du reste à charge après AMC d’une trentaine d’euros.

Des surcoûts pour les employeurs

Dans ce scénario, la participation employeur au financement de la complémentaire santé serait maintenu. La mutualisation des primes entre actifs et retraités conduirait donc de facto vers une augmentation des cotisations payées par les employeurs. En fonction de la taille de l’entreprise, cela coûterait entre 60 et 100 euros en plus par salarié et par an aux employeurs.

Sur le plan juridique, même si la gestion demeure assurée par les organismes privés, il existe un risque que le nouveau système d'assurance complémentaire soit analysé comme un régime de sécurité sociale. Dans ce cas « les ressources affectées à cette complémentaire généralisée deviendraient donc des prélèvements obligatoires. Ceci représenterait une augmentation du taux de prélèvements obligatoires de l'ordre de 1,5 % du PIB », précise le rapport.