100% santé : Ce que contient le projet de circulaire

Un projet de circulaire sur la réforme du 100% santé est actuellement en cours de discussion entre la direction de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires.

Le projet de circulaire « relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales » apporte des précisions sur la mise en place de la réforme du 100% santé en optique, audio et dentaire. Le texte doit remplacer la circulaire du 30 janvier 2015 du même nom. Elle détaille les nouvelles obligations des contrats responsables (voir le détail dans les annexes du projet de circulaire ci-dessous), le contenu du nouveau panier de soins et les modalités d’entrée en vigueur de la réforme.

Un des points de discorde entre la DSS et les complémentaires concerne la périodicité de renouvellement des équipements : tous les deux ans pour les lunettes et tous les quatre ans pour les audioprothèses. La première interrogation concerne la date à retenir. Les complémentaires se demandent également comment elles vont pouvoir vérifier que l’assuré n’a pas été appareillé pendant cette période, car selon le projet de circulaire, la complémentaire devra prendre en compte les quatre années antérieures à l’entrée en vigueur du 100% santé. « L’appréciation des périodes susmentionnées se fait à partir du dernier remboursement d’optique médicale effectué par l’assurance maladie obligatoire », indique l’ordonnance sur l'optique. Pour l’instant, les complémentaires n’ont pas accès à cette information.

Une période de tolérance d’un an sur les accords collectifs

Concernant le calendrier, les contrats devront intégrer le 100% en optique et une partie des prothèses dentaires au 1er janvier 2020. La Direction de la Sécurité sociale a confirmé fin 2018 dans un courrier envoyé au président du Ctip que l’administration sera tolérante envers les accords des régimes collectifs si les contrats en tant que tels sont conformes. La circulaire précise que cette période de tolérance se terminera le 31 décembre 2020. « Afin de tenir compte des délais inhérents au processus de négociation collective, à titre transitoire et jusqu’au 31 décembre 2020, le bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale n’est pas remis en cause si la convention, l’accord collectif ou l’accord référendaire n’est pas conforme au cahier des charges du contrat responsable tel qu’en vigueur pour l’année 2020, dans la mesure où le contrat collectif souscrit par l’entreprise est conforme à ce cahier des charges », indique le texte.

Les complémentaires veulent plus de temps pour les DUE

Les régimes de santé collectifs mis en place par une déclaration unilatérale de l'employeur devront être conformes au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1er janvier 2020, selon la version actuelle du texte en cours de discussion. Les organismes complémentaires demandent d'élargir la période de tolérance sur la mise en conformité des DUE.