100% santé : La circulaire sur le contrat responsable est publiée

La circulaire du 29 mai 2019 relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales est publiée. Le texte diffère sur certains points par rapport au projet d’ordonnance.

Les contrats responsables évoluent pour intégrer la réforme du 100% santé. La circulaire du 29 mai 2019 (voir texte ci-dessous) remplace celle du 30 janvier 2015 et précise les conditions que les contrats responsables doivent réunir pour pouvoir bénéficier d’un taux d’imposition réduit. Le texte précise également le cahier des charges du nouveau panier de soins et les modalités d’entrée en vigueur de la réforme.

Le texte introduit quelques changements par rapport au projet de circulaire que nous avions diffusé sur News Assurances Pro. Parmi les postes couverts obligatoirement au titre du ticket modérateur, figurent notamment les consultations réalisées par les professionnels de santé, les médicaments pris en charge à 65% par l’assurance maladie, les soins dentaires… Le principal changement par rapport au projet de circulaire concerne « les frais d’acquisition des aides auditives à prise en charge renforcée ou non » auxquels s’ajoutent « les consommables, piles ou accessoires, pris en charge par la sécurité sociale ».

La version définitive rappelle que « la majoration de la participation de l’assuré, tout comme les dépassements d’honoraires facturables en cas de non-respect du parcours de soins, ne peuvent être pris en charge au titre des contrats responsables ».

Le texte précise la périodicité de renouvellement des équipements d’optique médicale (2 ans pour les assurés de plus de 16 ans, 1 an pour les assurés de moins de 16 ans et 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans). De nombreuses exceptions s’appliquent en cas d’évolution de la vue.

Quelle date retenir pour la périodicité de renouvellement ?

« L’appréciation des périodes susmentionnées se fait à partir de la dernière facturation d’un équipement d’optique médical ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’organisme complémentaire doit en outre, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné », précise le texte.

Les contrats responsables ne pourront prendre en charge qu’une aide auditive par oreille tous les quatre ans et doivent prendre en compte les quatre années antérieures à l’entrée en vigueur de la réforme. La version finale de la circulaire précise que « l’acquisition s’entend comme la date de facturation de l’aide auditive par l’assuré. Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille ».

Si le projet de circulaire prenait en compte « le dernier remboursement effectué par l’assurance maladie », la version finale remplace cette formulation par « la dernière facturation d’un appareil ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie ». Le document indique également que « l’organisme complémentaire doit en outre, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge durant ladite période au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné ».

Quel calendrier ?

Les contrats souscrits ou renouvelés à partir de 2020 doivent intégrer le nouveau cahier des charges du contrat responsable en optique et une partie des soins dentaires prothétiques. Les contrats souscrits ou renouvelés à partir de 2021 doivent intégrer les dispositifs d’aides auditives et l’ensemble des soins dentaires prothétiques.

Pour les contrats en cours au 1er janvier 2020, les avantages des contrats responsables s’appliquent jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale.

Concernant les contrats collectifs, la conformité avec le cahier des charges du contrat responsable est appréciée au regard de l’acte instituant les garanties au sein de l’entreprise (soit, au regard d’un accord d’entreprise, d’un accord référendaire ou d’une décision unilatérale de l’employeur, et, à défaut d’acte conclu ou pris au niveau de l’entreprise, au regard de la convention collective ou de l’accord de branche directement applicable).

Délai de tolérance non-précisé pour les accords de branche

Le législateur accepte de préserver les avantages du contrat responsable pour les contrats collectifs même si l’accord de branche ou l’accord collectif n’est pas encore en conformité, à condition que le contrat d’assurance lui-même soit conforme.  Si dans le projet de circulaire, la période de tolérance était précisée « à titre transitoire et jusqu’au 31 décembre 2020 », la version définitive ne mentionne plus de date butoir. Elle indique uniquement : « Les partenaires conventionnels et l’employeur restent tenus par l’obligation de renégociation prévue par la loi, laquelle doit aboutir dans les meilleurs délais pour sécuriser l’application des dispositions de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale à compter de 2021 ».

Par ailleurs, le texte précise que les accords d’entreprise qui renvoient au cahier de charges du contrat responsable n’ont pas besoin d’être modifiés, si le contrat d’assurance lui-même est mis en conformité.