Le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) publie une étude sur les différences de garanties et exclusions entre les contrats bancaires et alternatifs en assurance emprunteur.

Le CCSF a commandé à Actélior et Minalea une étude exhaustive sur l'assurance emprunteur, réalisée à partir des conditions générales de 55 contrats différents. L'objectif est d’analyser l'application des garanties décès, invalidité et incapacité avant l’entrée en vigueur de la loi Lemoine. La conclusion est que l’application des garanties et la rédaction des exclusions présente des différences notables selon le type de contrat.

Les définitions de la notion d’accident sont souvent très restrictives. 55% des contrats alternatifs, 100% des contrats groupe bancaires et 50% des contrats alternatifs des banques précisent que l’accident doit être imprévisible et provoqué par une cause extérieure.

Des différences sur la notion de non-fumeur

L’étude révèle également des différences notables dans les définitions des profils fumeur/non-fumeur. Par exemple, pour 82% des contrats, un non-fumeur ne doit pas avoir consommé de tabac ni de cigarettes électroniques au cours des 24 derniers mois. Pour d’autres contrats, la durée de non-consommation est réduite à 12 mois.

Il existe par ailleurs des différences sur la prise en charge de sinistres survenus à l’étranger. 85% des contrats alternatifs et 86% des banques n’opposent aucune limitation en ce qui concerne le lieu de survenance de sinistre. En revanche ce taux chute à 58% dans les contrats alternatifs proposés par les bancassureurs. Dans 21% des cas, les garanties arrêt de travail et invalidité sont uniquement couvertes si l’évènement intervient sur le sol français. Dans 21% des cas, les garanties décès et PTIA (perte totale et irréversible d’autonomie) jouent uniquement si la résidence principale est domiciliée en dehors de France.

Le lieu de constatation du sinistre peut également avoir une influence sur la capacité d’un assuré en état d’invalidité ou pour sa famille en cas de décès de reconnaître son état dans un pays étranger. Cette notion de lieu de constatation du sinistre est « un élément de forte hétérogénéité sur le marché », pointe le CCSF.

Définition de PTIA, des différences notables

Le comité consultatif signale par ailleurs l’existence dans les contrats de définitions très différentes sur la notion de perte totale et irréversible d’autonomie. La majorité des contrats précise qu’elle correspond à « la notion d’invalidité de 3e catégorie de la Sécurité sociale, c’est‐à‐dire nécessitant l’assistance d’une tierce personne pour la réalisation des 4 actes de la vie ordinaire (se laver, se vêtir, se nourrir, se déplacer) ». Environ 80% des contrats alternatifs et des offres bancaires reprennent cette définition. En revanche, uniquement 69% des offres alternatives des banques la reprennent. Parmi ces dernières, 31% retiennent une définition moins restrictive : « assistance d’une tierce personne pour effectuer au moins 3 des 4 actes de la vie ordinaire ».

Attention sur l'indemnisation de l'ITT

Le CCSF attire également l’attention des emprunteurs sur le niveau de couverture en ce qui concerne l’incapacité temporaire de travail (ITT) et l’invalidité. 96% des contrats alternatifs et 67% des contrats bancaires proposent une prise en charge de la mensualité de crédit. La proportion chute à 50% sur les contrats alternatifs bancaires. L'autre moitié de ces contrats de bancassureurs ne couvre que la perte de revenu subie par l’assuré durant son arrêt de travail. Le montant indemnisé, dans ce cas, est donc nettement inférieur à celui d’une mensualité de prêt. Potentiellement, il peut être réduit à néant si l’assuré bénéficie d’un maintien total de salaire dans le cadre de sa couverture prévoyance d’entreprise.

Des durées de franchise extensibles

Les délais de franchise, majoritairement de 90 jours, peuvent également être plus longs. Tout comme les délais de franchise en cas de rechute qui est dans la plupart de contrats de 60 jours après la reprise d’activité. En fonction des contrats, ces délais peuvent être plus longs.

La durée maximale de prise en charge en cas d’incapacité temporaire de travail est souvent limitée à 1095 jours. Le délai pour obtenir une reconnaissance d‘invalidité sont parfois plus longs, de 3 ans. L'assuré peut donc se retrouver sans aucune couverture dans l'intervalle.

L'invalidité laissée à l'appréciation de l'assureur

Tous les contrats précisent que la reconnaissance d’invalidité s’appuie exclusivement sur « la décision du médecin conseil de l’assureur en fonction des clauses du contrat et non sur la décision de la Sécurité sociale qui ne s’impose pas à l’assureur, souligne le CCSF. Le niveau de couverture de l’invalidité peut varier de manière significative d’un contrat à l’autre ».

Des exclusions à surveiller

En ce qui concerne les exclusions des contrats, « les conséquences des guerres, insurrections, rixes ou conséquences des accidents nucléaires » figurent dans tous les contrats bancaires analysés. Cette exclusion est mentionné dans 92% des contrats alternatifs pour la garantie décès et 80% pour l’invalidité. Trois quarts des contrats alternatifs bancaires la reprennent.

La couverture du décès accidentel, de l’incapacité et de l’invalidité à la suite d’un accident en état d’ivresse ou sous emprise de psychotropes diffère selon le type de contrat. La majorité des contrats retiennent cette exclusion en cas de conduite d’un véhicule terrestre en état d’ivresse.

L’un des domaines dans lesquels les situations sont les plus divergentes est la prise en charge des pathologies dorsales et psychologiques. Elle peut faire l'objet de nombreuses exclusions. L’étude mentionne la décision de la Cour de cassation du 17 juin 2021 selon laquelle les exclusions de garantie doivent être formelles et limitées. Lorsque l’exclusion inclut la mention « et autre mal de dos », l’ensemble de la clause est considérée comme nulle.

Concernant les pathologies psychologues, la majorité des contrats excluent la prise en charge des conséquences du burn-out. Tout comme le harcèlement professionnel, de la fibromyalgie et de la fatigue chronique. Enfin, le CCSF précise que la plupart de contrats alternatifs exclut la pratique de certains sports. En revanche, ces pratiques peuvent être couvertes moyennant surprime sur demande de l’assuré à l’adhésion ou en cours de vie du contrat.