Complémentaire santé : L’Institut Sapiens fait l’éloge des frais de gestion

Faible reste à charge, innovation, services… Les frais de gestion en complémentaire santé auraient différentes vertus, selon une note publiée par l’Institut Sapiens et le cabinet Asterès en partenariat avec Aésio.

Les frais de gestion des organismes complémentaires sont souvent décriés par les pouvoirs publics et les associations de consommateurs. Ils sont considérés comme le principal inconvénient du système de santé français à deux étages, comme le souligne le dernier rapport du Haut conseil sur l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM).

Dans une note intitulée « La vérité sur les frais de gestion des complémentaires santé », Josette Guéniau, directrice de l’Observatoire santé et innovation et Guillaume Moukala, chargé d’études économiques du cabinet Asterès, s’efforcent de démontrer le contraire.

« Les frais de gestion sont présentés à tort comme une dérive du système de santé français alors que ce sont au contraire ce qui permet d’innover et de mieux protéger les usagers », indiquent en conclusion les auteurs de cette note publiée par l’Institut Sapiens et le cabinet Asterès en partenariat avec Aésio.

Ils soutiennent que les frais de gestion « sont les vecteurs de l’amélioration du système de santé, que ce soit à travers le développement de solutions innovantes d’offre de couverture ou de services de prévention, d’accompagnement ou d’accès aux soins, de téléconsultation ou de l’incubation de startups en santé. Ces frais sont aussi le reflet d’emplois situés en France, de services de libre choix et sont corrélés à l’existence d’un faible reste à charge pour les usagers de notre système de santé ».

Dans une première partie, les auteurs soulignent les différences notables de périmètre entre les frais des organismes complémentaires et ceux de l’assurance maladie. Frais d’acquisition, frais de recouvrement, dépenses de prévention, services santé, réseaux de soins, lutte contre la fraude, coût de conformité aux obligations règlementaires… Les organismes complémentaires doivent faire face à ces frais supplémentaires par rapport à l’Assurance Maladie. En outre, la dette de la Sécurité sociale entraine des frais financiers qui ne sont pas comptabilisés dans les frais de gestion de l’assurance maladie, comme le soulignent les auteurs de la note.

Focus sur la gestion des sinistres

Les auteurs soutiennent que « les organismes complémentaires sont plus efficaces à périmètre comparable », si l’on retient uniquement le champ de la gestion des prestations. Ainsi, les frais de gestion des sinistres des ocam s’élevaient à 1,5Md d’euros en 2018, soit 4% des recettes et un coût par assuré de plus de 23 euros par an. De son côté, l’assurance maladie a enregistré 7,3Mds d’euros, soit presque 3% des recettes et un coût par bénéficiaire d’environ 115 euros par an. Les organismes complémentaires auraient donc un coût de frais de gestion par bénéficiaire plus faible.

Les auteurs de la note estiment que les frais d’acquisition des organismes complémentaires constituent le « prix à payer » pour un système mixte. Ils représentent 3 milliards d’euros en 2018, soit 8% des recettes et une dépense de presque 47 euros par assuré. « La concurrence entre les organismes complémentaires permettant de stimuler l’innovation, de favoriser l’accès aux soins ou encore d’augmenter le taux de couverture des patients, il convient de mettre les frais d’acquisition au regard de ces gains », écrit l’Institut Sapiens.

Enfin, il pourrait y avoir un lien inversement proportionnel entre le niveau de frais de gestion d’un pays et son niveau de reste à charge, comme le prouve le système français ou américain. « Si les frais de gestion, et particulièrement les frais d’acquisition tournés vers la performance concurrentielle, la recherche de nouveaux clients et la quête du meilleur service à offrir, jouaient un rôle dans la faiblesse du reste à charge, alors ce qui est souvent présenté à tort comme une dérive systémique, voire un dérapage volontaire, des complémentaires est en fait une des conditions de la forte accessibilité financière de notre système. Le principal angle de critique des opposants des OCAM serait en fait l’un des facteurs explicatifs du plus grand avantage de notre système de santé », soutient l'Institut Sapiens.