Les fédérations d’organismes complémentaires sont en pleine réflexion sur la réforme du contrat responsable. Le sujet devrait figurer à l’ordre du jour de la prochaine réunion du CDOC. Découvrez en exclusivité les propositions de la Mutualité Française.

Le contexte actuel est délicat pour les organismes complémentaires. La situation des finances publiques est tendue, les tarifs des complémentaires ont fortement augmenté en 2024 et une mission parlementaire sur le pouvoir d’achat et la complémentaire santé s’inquiète notamment des difficultés financières des retraités pour financer leur assurance santé.

Pour les organismes complémentaires, le coupable de cette situation est le contrat responsable. La forte dynamique des prestations santé, en partie sous l’effet de la réforme du 100% santé, a conduit le secteur de l’assurance à demander une réforme.

Les trois familles d’organismes complémentaires sont en pleine réflexion sur le sujet et le chantier est immense. FNMF, France Assureurs et CTIP souhaitent accorder leurs violons et arriver avec des propositions communes devant les pouvoirs publics. La réforme du contrat responsable devrait figurer à l’ordre du jour du prochain Comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC). Annoncée pour le mois de juin, la réunion du CDOC n’a pas encore été programmée. Les complémentaires souhaitent être force de proposition afin de tenter d’influencer les travaux de construction du prochain Projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Le bureau fédéral de la Mutualité Française a arrêté ce 31 mai plusieurs propositions issues du groupe de travail prospective santé de la fédération. Les pistes de réforme mutualistes sont détaillées dans un document de 10 pages que nous avons consulté. Elles concernent le périmètre du panier de soins, la fiscalité ou encore des évolutions du ticket modérateur.

Revenir aux soins essentiels

Tout d’abord, sur le diagnostic, les mutuelles considèrent que « le contrat responsable s’est progressivement éloigné de ses objectifs initiaux ». Son périmètre s’est élargi progressivement contribuant à renchérir le coût de la complémentaire santé et posant la question de son accessibilité financière.

La FNMF propose donc de « rénover » le contrat responsable en préservant ses objectifs initiaux, à savoir son caractère solidaire qui interdit les organismes de sélectionner les individus. Le nouveau contrat devrait aussi préserver la liberté de choix des adhérents et favoriser l’accès à la santé en limitant le reste à charge sur les dépenses coûteuses.

Retirer du panier les médicaments à 15 et 30%

Le nouveau contrat responsable devrait « permettre un accès aux soins essentiels », selon la fédération. Les mutuelles proposent de sortir de son panier de soins le ticket modérateur des médicaments avec un service médical modéré et faible ainsi que les cures thermales.

Le « socle essentiel » du nouveau contrat responsable consisterait à rembourser le ticket modérateur sur les autres soins, le forfait journalier à l’hôpital et les équipements du panier 100% santé. Aujourd’hui, ce socle représente 60% des prestations remboursées pour l’ensemble des contrats individuels. Les mutuelles s’engageraient à commercialiser cette offre « socle » qui serait une formule individuelle d’entrée de gamme. Les mutuelles pourraient commercialiser en plus des offres plus larges, avec plusieurs niveaux de renforcement possibles.

Modérer la cotisation de l'offre socle

Concernant la capacité financière de certains publics, la Mutualité fait également des propositions pour modérer la cotisation de l’offre socle. Les mutuelles sont réfractaires à l’idée de plafonner la cotisation ou à l’instauration d’un tarif unique. Elles proposent en revanche de fixer « un rapport maximum entre les cotisations de certaines tranches d’âge, à partir de la retraite ». Autre piste, faire en sorte que les offres socles respectent « un rapport maximum entre la cotisation des « jeunes retraités » et celle des « retraités plus âgés ». Cependant, cette dernière piste de modération des cotisations ne fait pas l’unanimité au sein de la fédération.

Renouvellement des lunettes tous les 3 ans

Deuxième axe de travail vise à permettre aux organismes complémentaires un accès aux données. L'objectif est d'améliorer la gestion du risque, faire de la prévention et lutter contre la fraude. La Mutualité demande par exemple aux pouvoirs publics d’exclure la possibilité d’intégrer de façon systématique la prise en charge de dispositifs médicaux à usage individuel ou encore l’orthodontie. Pour contenir les prestations, les mutuelles proposent d’introduire des « leviers pour limiter des comportements consuméristes ». Par exemple, en faisant évoluer la périodicité de renouvellement de la prise en charge des lunettes tous les 3 ans, contre 2 ans aujourd’hui.

Une TSA à 7,04% pour les contrats non aidés

Enfin, troisième axe, agir sur la fiscalité et les mutualisations efficaces des risques entre l’AMC et l’AMO. La Mutualité Française propose de « requestionner la taxe de solidarité additionnelle (TSA), des contrats non aidés » afin de favoriser « l’équité fiscale ». La Mutualité propose un taux de TSA de 7,04% pour les contrats non aidés des retraités.

Par ailleurs, la fédération met aussi sur la table l’idée de supprimer complètement la TSA pour les contrats socle essentiels d’entrée de gamme. Et de conserver un taux de TSA de 7,04% pour les contrats responsables avec des garanties supérieures (contre 13,27% aujourd'hui). Les mutuelles sont conscientes de la nécessité de proposer aux pouvoirs publics une contrepartie à cette éventuelle baisse de fiscalité. Elles suggèrent donc d’augmenter la CSG « à due concurrence de la baisse de la TSA ».

Hausse du ticket modérateur des consultations

Par ailleurs, la Mutualité Française propose des mécanismes pour rééquilibrer la mutualisation des risques entre les actifs et les retraités. Ces dernières années, en effet, il y a eu une déformation du contrat responsable au détriment des retraités. Pour y remédier, la FNMF propose d’augmenter le ticket modérateur sur des prestations dont la consommation est relativement lissée selon l’âge. Cela se traduirait par un nouveau transfert de charges en provenance de l'Assurance Maladie. Par exemple sur les honoraires médicaux, une augmentation de 10 points sur le ticket modérateur aurait un surcoût estimé à 1,2Md d’euros pour les OCAM, selon les estimations de la fédération.

Un autre moyen de rééquilibrer les risques entre les actifs et les retraités serait d’agir sur le reste à charge à l’hôpital. Aujourd’hui, le forfait journalier hospitalier n’est pas plafonné et pèse sur les prestations complémentaires des retraités. Pour diminuer cette charge, les mutuelles proposent de forfaitiser le reste à charge à l’hôpital. Cette forfaitisation concernerait à la fois le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier.