Dans ce deuxième volet de notre dossier spécial consacré au rapport du HCAAM, retrouvez le décryptage du scénario 1 qui prévoit de maintenir le système de santé à deux étages tout en y apportant des améliorations pour corriger les inégalités.

Le premier scénario du rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ne remet pas en question l’architecture du système de santé avec d’un côté l’assurance maladie obligatoire et de l’autre l’assurance complémentaire. Ce scénario maintient donc le statu quo mais propose quelques améliorations. L’objectif est de réduire les inégalités entre les différentes catégories d’assurés ou encore de limiter les gros restes à charge. Cela passe par la modification des restes à charge après AMO des personnes âgées, ce qui permettrait de baisser le tarif de leur complémentaire santé.

Simplifier les taux de remboursement

Une première mesure consiste à revoir les tickets modérateurs de certains actes à la hausse ou à la baisse afin de mieux répartir les restes à charge après AMO entre les assurés, notamment selon l’âge.

Forfaitisation à l'hôpital

Dans un souci de simplicité, le HCAAM suggère par ailleurs de réduire la diversité des taux de remboursement sur les médicaments. Le Haut conseil rejette l’idée de porter à 100% les taux de remboursement à l’hôpital car cela provoquerait un engorgement de celui-ci au détriment des soins de ville. Cette option irait également à l’encontre du virage ambulatoire. En revanche, le rapport évoque l’idée de forfaitiser la participation financière des patients à la dépense hospitalière. Dans ce cas-là, il serait possible de rendre le montant du forfait variable en fonction de la durée du séjour. Le Hcaam met sur la table par ailleurs la possibilité de distinguer les frais d’hébergement et les frais de soins. Cette forfaitisation permettrait de limiter les gros restes à charge.

Encadrer la couverture des retraités

Un des défis majeurs du système de santé pour les prochaines années est de favoriser l'accès des personnes âgées à une couverture santé complémentaire. L’idée de moduler le ticket modérateur en fonction de l’âge est considéré fragile juridiquement par les rapporteurs. Parmi les autres mesures visant à améliorer le système actuel, le HCAAM s’intéresse aux contrats de sortie de groupe pour les retraités.

Pour rappel, l’organisme assureur doit proposer les mêmes garanties aux personnes qui partent à la retraite qu'aux actifs. Le niveau de cotisation est encadré pendant les premières années après le départ à la retraite, mais après, il peut grimper et devenir difficile à financer pour les personnes âgées, d’autant plus qu’elles subissent une baisse de revenus suite au départ à la retraite et ne bénéficient plus du financement de la moitié de la cotisation par l’employeur ni des avantages sociaux et fiscaux des contrats collectifs.

Modifier la loi Evin

Une des solutions consisterait à modifier l’article 4 de la loi Evin afin de rétablir le caractère viager du plafonnement de la cotisation, mais cela ne résout pas la soutenabilité financière du dispositif pour les ocam. Le HCAAM souligne également que les besoins des retraités et des actifs sont différents et ils n'ont donc pas besoin des mêmes garanties. Pour y remédier, le Haut conseil écrit que le maintien des garanties collectives pourrait être remplacé « par une obligation de proposer à toute personne sortant de l’entreprise un contrat responsable individuel 'sortie de groupe' à des conditions tarifaires avantageuses (de type contrat de sortie à tarif réglementé, tel celui adopté pour la couverture complémentaire santé solidaire) ».

Concernant les difficultés d’accès à la complémentaire des personnes modestes qui avancent en âge, le HCAAM énumère plusieurs pistes, sans les développer : « remise à plat des subventions publiques et des prélèvements obligatoires associés aux assurances complémentaires, plafonnement des taux d’effort, mutualisation entre classes d’âges au sein des complémentaires avec fonds de lissage, etc. »

Une autre solution envisagée consisterait à modifier le seuil d’éligibilité à la complémentaire santé solidaire, au-delà d’un certain âge. Cependant, cette mesure « ne ferait que déplacer l’effet de seuil ».

Favoriser la couverture des salariés précaires

Le HCAAM consacre également un passage aux salariés précaires qui ne bénéficient pas d’une couverture santé financée par l’employeur. C’est notamment le cas des particuliers employeurs qui emploient des salariés à domicile. Le rapport préconise ainsi de limiter les exclusions de la couverture collective, en élargissant les obligations de couverture à tous les salariés à temps partiel en CDI, ainsi qu’aux salariés en CDD de plus d’un mois.

Par ailleurs, les salariés modestes dont la part salariale de la cotisation à la complémentaire santé dépasse 10% de leur rémunération devraient bénéficier d’un financement de leur quote-part par l’employeur. De plus, « au titre du degré élevé de solidarité, tous les accords de branche devraient prévoir une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation de tout ou partie des salariés à temps partiel et des apprentis ».

Par ailleurs, le HCAAM propose de systématiser le financement patronal des couvertures individuelles pour les personnes exclues de la couverture collective. « La participation de l’employeur serait calculée sur la base du montant de référence correspondant à l’âge du salarié et en fonction du pourcentage de cofinancement patronal applicable dans l’entreprise », écrit le HCAAM.

Des actions en faveur des entrepreneurs

Le Haut conseil veut également encourager la souscription d’une couverture complémentaire pour les micro-entrepreneurs et les exploitants agricoles. L’idée est d’étendre l’incitation fiscale à la souscription d’une couverture complémentaire santé à tous les travailleurs indépendants. Elle pourrait prendre la forme d’une déduction du bénéfice imposable des sommes affectées à l’achat d’un contrat santé responsable, qui pourrait être couplée avec le bénéfice d’un contrat Madelin.

La dernière version du rapport du HCAAM intègre une proposition prônée par les ocam, à savoir renforcer leur place dans la gouvernance du système de santé. « La loi donne aux syndicats représentatifs des professionnels libéraux de santé la capacité d’engager ces professionnels, dans le cadre de conventions avec l’UNCAM soumises à certaines conditions de validité et à l’agrément ministériel. Il serait envisageable de donner une capacité analogue à l’UNOCAM », précise le texte.

Des frais de gestion trop élevés

Enfin, l'analyse de ce premier scénario se termine par l’épineuse question des frais de gestion. La proposition est de « réduire les dépenses de gouvernance du système de santé », mais le rapport n’indique pas comment y parvenir. La France consacre 7% de la dépense courante de santé au sens international aux dépenses de gouvernance uniquement, derrière les Etats-Unis (8%) et loin devant l’Allemagne (4,7%).

Les frais des organismes complémentaires représentent 40% des coûts de gestion du système. Ils ont augmenté de 2,6% par an entre 2013 et 2020. Ils s’élèvent à 7,6Mds d’euros en 2020, dont 40% sont des frais d’acquisition, 39% des frais d’administration et 21% des frais de gestion des sinistres. Les coûts de gestion de la Sécurité sociale atteignent 7,2Mds d’euros en 2020, en hausse de 3,6% à cause de la crise sanitaire.

Retrouvez demain dans notre dossier « Rapport du HCAAM : un jour, un scénario » le décryptage du scénario numéro 2 consacré à la création d’une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée.