INFOGRAPHIES – L’Assurance maladie a détecté près de 466M d’euros de fraudes en 2023. Les contrôles sur les audioprothèses et les arrêts de travail sont des axes de travail prioritaires.

Dans le contexte actuel de forte évolution des dépenses de santé, l’Assurance maladie est déterminée à accélérer sur la lutte contre la fraude. La Cnam a présenté le 28 mars son bilan sur l’année 2023. Alors que la collaboration avec les organismes complémentaires en la matière n'avance pas, l'Assurance maladie présente des chiffres en forte augmentation.

En 2023, 466M d’euros de prestations frauduleuses ont été détectées et stoppées par l'Assurance maladie, en augmentation de 50% par rapport à 2022. Les volumes devraient augmenter dans les années à venir. Le 20 mars dernier, le gouvernement a fixé à l'Assurance maladie un objectif de 2,4Mds d’euros de fraudes évitées et stoppées pour la période 2024-2027, un montant supérieur de 100M d’euros aux objectifs initialement fixés.

Renforcer l'arsenal répressif

En 2023, l’Assurance maladie a engagé 10.500 suites contentieuses, en augmentation de 20%, 4.000 procédures pénales (+34% par rapport à 2022) et 3.400 pénalités financières (+28%). La loi de financement de la sécurité sociale a par ailleurs renforcé « l’arsenal répressif ». Désormais, les fraudeurs risquent des pénalités financières pouvant atteindre trois fois le montant de la fraude.

La Cnam indique que 1.500 agents travaillent sur la lutte anti-fraude au sein de l’Assurance maladie. Face à la multiplication des fraudes émergentes sur les réseaux sociaux et le dark web, la Cnam a créé une Unité de Coordination et d’Investigations des Fraudes Emergentes - (UCIFE). L'organisme va recruter 60 cyber-enquêteurs en 2024 « pour des opérations d’infiltration dans le champ du numérique ».

Les centres de santé sont une cible prioritaire des équipes de lutte anti-fraude. En 2023, 21 centres de santé ont été déconventionnés (12 centres ophtalmologiques, 2 centres dentaires et 7 centres au titre des deux activités), sur un volume de 2.500 établissements en France.

Les dérives du 100% santé

Comme annoncé en octobre dernier, les audioprothésistes constituent une autre cible prioritaire. Le 100% santé a réduit le non-recours pour les personnes malentendantes. La Cnam a recensé 767.000 personnes appareillées en 2023. Entre 2019 et 2023, le nombre de personnes bénéficiant annuellement d’une aide auditive a augmenté de 72%. Cet engouement s'est également traduit par « une augmentation très forte des installations d’audioprothésistes et des pratiques frauduleuses », pointe l'Assurance maladie dans son dossier de presse.

La Cnam a identifié 21M d’euros de préjudices financiers en 2023 sur les aides auditives. Afin de stopper l’hémorragie, les CPAM font désormais des contrôles approfondis avant le remboursement. Cela a permis de rejeter 9.000 factures sur l'année 2023. Pour un tiers des fraudes, aucun examen ou acte médical n’avait été réalisé. Dans 20% des cas, aucune aide auditive n’avait été délivrée. Et 15% des infractions étaient des fausses prescriptions médicales. La Cnam mène par ailleurs des contrôles auprès de 160 sociétés d’audioprothèse. 300 plaintes pénales ont été déposées en 2023 et une dizaine de sociétés ont été radiées depuis le début de l’année 2024.

Gare aux faux arrêts de travail

Par ailleurs, les indemnités journalières sont une autre prestation en espèces prioritaires pour l’Assurance maladie, avec 17M d’euros de fraudes identifiées en 2023.

Dans le détail, la Cnam a recensé 3,7M d’euros de fraudes aux arrêts de travail. L’Assurance maladie a constaté́ « l’accroissement de fraudes avec des kits « clés en main » obtenus sur les réseaux sociaux ». On y retrouve des faux arrêts, accompagnés de fausses attestations de salaires. Les faux arrêts de travail ont représenté un préjudice financier de 7,7M d’euros. Le montant moyen de préjudice par dossier est passé de 3.900 à 4.300 euros sur un an.

Des actions contre les faux arrêts de travail

Afin de lutter plus efficacement contre ce fléau, la Cnam liste une série de mesures. D'abord, elle incite les prescripteurs à passer par l’arrêt de travail électronique, qui réduit le risque de fraude. Elle a inscrit cette proposition dans le cadre des négociations avec les médecins libéraux. Puis, la régulation des arrêts prescrits en téléconsultation devrait également permettre de réduire les abus. En effet, la LFSS 2024 limite à trois jours les arrêts par téléconsultation, sauf s’ils sont réalisés par le médecin traitant. En troisième lieu, les cyber-enquêteurs auront également pour mission de démanteler les trafics aux faux arrêts de travail grâce à un travail d’infiltration sur les réseaux sociaux.

Parmi les autres actions, l’Assurance maladie souhaite s’attaquer aux pensions d’invalidité versées à la suite d'un accident de travail ou maladie professionnelle. Par exemple, lorsqu'une personne en situation d'invalidité reprend une activité professionnelle et qu'il omet d'en informer l'Assurance maladie. En 2023, l’Assurance maladie a détecté et stoppé un montant de 19,4M d’euros sur ce champ de dépenses.