INFOGRAPHIES - La version définitive du rapport du HCAAM sur l’articulation entre la sécurité sociale et les complémentaires intègre le scénario de bouclier sanitaire en annexe.

Pierre-Jean Lancry, vice-président du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), doit rendre au ministre des Solidarités et de la Santé cette semaine son rapport sur l’articulation entre la sécurité sociale et les complémentaires. Le document dont une partie du contenu a été dévoilée par les Echos et que nous avons consulté analyse "quatre scénarios d’évolution polaires" :

• Scénario 1 : Des améliorations dans le cadre de l’architecture actuelle
• Scénario 2 : Une assurance complémentaire obligatoire et mutualisée
• Scénario 3 : L’augmentation des taux de remboursement de la Sécurité sociale ou « Grande Sécu »
• Scénario 4 : Décroisement entre les domaines d’intervention de l’AMO et l’AMC

« Un jour, un scénario ». News Assurances Pro décryptera un scénario de ce rapport par jour dans les prochains jours dans le cadre d’un dossier spécial.

La version définitive du rapport qui devrait être en ligne le 14 janvier rappelle que le HCAAM n’entend privilégier aucun des scénarios. Contrairement à d’autres travaux du Haut conseil, cette fois-ci, il n’y a pas de recommandations portées par l’ensemble de ses membres. « Il est apparu dans le cas présent plus pertinent de documenter ces scénarios contrastés, afin d’alimenter le débat public et d’éclairer la diversité des choix ouverts aux pouvoirs publics », précise en préambule Jean-Pierre Lancry.

Pourquoi faut-il revoir le système ?

En introduction, le rapport rappelle les limites du système actuel, jugé complexe, inégalitaire, peu lisible et inefficace en ce qui concerne "l’accessibilité financière pour tous à des soins essentiels". Le texte rappelle que les Français ont le reste à charge le plus faible des pays de l’OCDE, mais aussi que la France est le deuxième pays de l’OCDE après les États-Unis avec les frais de gestion les plus élevés : 6,9Mds de charges de gestion pour la Sécurité sociale (hors frais de recouvrement des URSSAF d’environ 60M d’euros) et 7,6Mds d’euros pour l’assurance maladie complémentaire.

L’assurance santé privée « a une fonction essentiellement complémentaire, elle couvre un pourcentage très élevé de la population et un pourcentage important des dépenses », écrit le HCAAM.

Le rapport souligne les différences de couverture et de tarif entre les salariés d’un côté et les retraités ou les chômeurs de l’autre. Il compare par exemple les aides sociales et fiscales des contrats collectifs par rapport aux contrats individuels, ce qui pénalise les retraités et les chômeurs. Sont également comparés les taux de distribution : 87% pour les contrats collectifs contre 72% pour les contrats individuels.

Trop d’effort pour les retraités

Le taux d’effort qui mesure l’accessibilité financière des soins est de 3,8% pour l’ensemble des ménages et de 6,6% pour les personnes âgées, car elles sont confrontées à des primes d’assurance et des restes à charge plus élevés. Le Haut conseil souligne que la tendance à l’accroissement des primes des complémentaires santé avec l’âge « pose à terme la question d’un risque de désaffiliation de certains assurés ».

L'apport des ocam

La voix des organismes complémentaires fait écho dans certains passages du rapport, comme celui-ci : « une réforme de l’articulation entre Sécurité sociale et assurances maladie complémentaires ne permettra pas à elle seule de résoudre les difficultés auxquelles notre système de santé est confronté depuis longtemps (disparités sociales et géographiques d’accès aux soins, soutenabilité des dépenses, meilleure prévention...) ». Le texte rappelle par ailleurs le rôle des complémentaires dans la prévention santé, notamment en entreprise dans le domaine de la prévoyance collective.

Les dépassements d'honoraires pour la suite

Pour la suite de ses travaux, le Haut Conseil a prévu de se pencher sur la question des dépassements d’honoraires de la médecine spécialisée, transversale à l’ensemble des scénarios. En effet, « la proportion de spécialistes exerçant en secteur 2 est ainsi passée de 37 % en 2000 à 50 % en 2020 et devrait encore augmenter dans les prochaines années », pointe le Haut Conseil.

Scénario de Bouclier sanitaire

En plus des quatre scénarios que nous décrypterons dans nos colonnes pendant les prochains jours, la version définitive du rapport intègre en annexe le scénario d’un bouclier sanitaire, c’est-à-dire, un plafonnement des restes à charge des patients. Au-delà d’un certain seuil de dépenses, l’Assurance maladie prendrait en charge les soins à 100%. Ce serait une des pistes les plus efficaces pour réduire les dépenses de santé des personnes âgées et éviter « des restes à charge catastrophiques », selon le HCAAM.

La mise en place d’un bouclier sanitaire conduirait à une baisse des cotisations de complémentaire santé en moyenne. Un tel système existe déjà aux Pays-Bas, en Suisse ou en Suède. En Belgique et en Allemagne, le plafond est calculé en fonction du niveau de revenus.

Le HCAAM développe deux pistes. Par exemple, en cas d’un reste à charge plafonné à 1.400 euros sur les soins de ville et hôpital, le coût serait de 2 milliards d’euros pour les finances publiques. Les dépassements d’honoraires ne seraient pas comptabilisés pour atteindre le plafond et pourraient être pris en charge par les organismes complémentaires. Seulement 2,6% de la population dépasserait le plafond, mais ce taux grimperait à 8% parmi les retraités. Les personnes de plus de 80 ans pourraient faire 225 euros d'économies par an sur leur complémentaire santé et celles d’entre 70 et 79 ans, 150 euros par an.

Si le plafond était de 1.100 euros uniquement sur les soins à l’hôpital, le coût pour l’assurance maladie serait d’1Md d’euros. Ce bouclier concernerait 1,2% de la population (4% parmi les retraités). Les assurés de plus de 80 ans payeraient leur complémentaire santé 110 euros moins chère et ceux entre 70 et 79 ans, 95 euros en moins par an.