Tiers payant : L’APFS dénonce une entrave à la lutte anti-fraude des ocam

L’Association des plateformes de santé (APFS) dénonce une campagne de désinformation concernant l’amendement 45 du PLFSS qui prévoit d’encadrer davantage le tiers payant.

L’amendement 45 au projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2022) n’est pas du goût des réseaux de soins ni des organismes complémentaires. Cet amendement prévoit qu’un décret vienne encadrer les « services numériques » que les organismes complémentaires doivent mettre à disposition pour favoriser le tiers payant lors de la vente d’équipements du panier 100% santé. Adopté par l’Assemblée nationale, cet amendement a été ensuite supprimé par le Sénat lors de la première lecture du texte et pourrait être réintroduit par les députés en deuxième lecture.

Dans un communiqué, l’APFS qui réunit les 5 principaux réseaux de soins, soupçonne cet amendement d’avoir pour objectif de « paralyser la lutte anti-fraude des organismes complémentaires ».

Pour l’APFS, en voulant remplacer un dispositif de tiers payant qui existe et fonctionne, l’objectif serait « d’empêcher les complémentaires santé et les réseaux de soins d’avoir accès à des informations essentielles sur les équipements qu’ils remboursent ». Les réseaux dénoncent une volonté de « remplacer le système existant par un dispositif de tiers payant « 100% Sécurité Sociale », qui a toutes les chances de se révéler « 100% aveugle » pour les payeurs principaux que sont les complémentaires santé ». Sans accès aux informations de remboursement, difficile pour les organismes complémentaires de mener ses actions de lutte contre la fraude.

« On voit que le succès du 100% Santé n’est pas d’abord et avant tout corrélé à la possibilité d’y recourir via le tiers payant », indique le communiqué. Les réseaux de soins indiquent que « 95% des contrats de complémentaire santé proposent déjà le tiers payant intégral sur le 100% santé, mais en laissant aux professionnels la possibilité d’y recourir ou pas ». En optique, 90% des montures et verres vendus bénéficient d’une dispense d’avance de frais, selon l’association. En revanche, le taux d’équipement du panier 100% santé vendus par les opticiens reste très faible. Uniquement 3% des ventes concernent des équipements du 100% santé, hors bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. A l’inverse, les réseaux de soins citent le succès du 100% santé en audioprothèse et dentaire, chez des professionnels  de santé qui ont un très faible recours au tiers payant.