100% santé : L’accès aux actes détaillés en suspens

Les organismes complémentaires souhaitent avoir accès aux actes de nomenclature détaillés pour mettre en œuvre la réforme du 100% santé et éviter un remboursement à l’aveugle. La Cnam a saisi la Cnil, qui doit se prononcer d’ici la fin de l’année.

Au 1er janvier 2020, les organismes complémentaires doivent intégrer le 100% santé en optique et sur une partie des prothèses dentaires. Les organismes complémentaires ne disposent pas encore des actes de regroupement pour pouvoir paramétrer les systèmes d’information. La Cnam aurait rencontré quelques problèmes techniques. La Caisse s’est engagée à fournir au 1er janvier 2020 une partie des codes de regroupement et courant 2020, la totalité de ces actes. « Ce retard pourrait conduire à des indus et des retards dans le traitement des remboursements », pointe Thierry Beaudet, président de la Mutualité Française, lors d’une rencontre organisée par l’AJIS (Association de journaliste de l’information sociale).

Mais les actes de regroupement ne permettent pas aux complémentaires de connaître quelle oreille est appareillée ou bien quelle est la correction en optique. Par exemple, en optique il existe 200 codes de nomenclature différents et uniquement 29 codes de regroupement. Les organismes complémentaires demandent donc d'avoir accès aux codes détaillés. « Nous avons envie de bien faire notre métier. Nous aimerions savoir ce que l’on paie et ce que l’on rembourse. Pour ce faire, nous avons besoin de codes détaillés. La direction de la Sécurité sociale y était peu favorable et la Cnam a saisi la Cnil sur ce sujet », a indiqué Thierry Beaudet.

« Contenu du détail apporté par le 100% santé et des conditions de prise en charge spécifiques avec des plafonds de prise en charge, des prix limites de vente et des périodes de renouvellement en optique et audiologie, nous avons besoin des codes de nomenclature détaillés pour pouvoir liquider les actes dans des bonnes conditions », explique une observatrice. Pour pouvoir appliquer le tiers payant, nous avons déjà accès aux codes détaillés. Maintenant la Cnil doit se prononcer sur l’accès dans le cas précis du 100% santé et dans quelles conditions. Sans ces codes, nous devrions revenir à un traitement manuel, ce qui aurait un impact sur les frais de gestion », explique notre source.

Un délégataire de gestion indique que les réticences à transmettre les codes détaillés ne viendraient pas de la DSS mais des opticiens. En effet, "les organismes complémentaires pourront, grâce à ces codes, vérifier si les traitements effectués dans les verres des lunettes sont pertinents au regard de la correction visuelle de l'assuré", indique le délégataire.

Pas de hausse de tarif au titre du 100% santé en 2020

« La mobilisation ou l’échec de la réforme du 100% santé dépendra de la mobilisation de l’ensemble des acteurs. Il sera intéressant de savoir si les dentistes proposent les équipements du 100% santé », indique Thierry Beaudet. « En 2020, nous allons déployer l’ensemble de l’optique et une partie du dentaire. D’un point de vue macroéconomique, à ce stade, nous pensons que globalement en 2020 il ne devrait pas y avoir d’augmentation de cotisations liées à la réforme du 100% santé. Cela dit, il conviendrait de faire une analyse micro, car en fonction du portefeuille et du contrat, il pourrait y avoir des redressements ponctuels. Les tarifs des organismes complémentaires vont également évoluer compte tenu de la hausse annuelle des dépenses de santé », indique le président de la Mutualité Française.

Le succès de la réforme réside également sur la possibilité de bénéficier du tiers payant. Si les opticiens l'ont majoritairement adopté, le nombre de dentistes qui l'appliquent reste très faible. Selon les derniers chiffres d'Inter-AMC, 120.000 professionnels de santé ont signé le contrat de tiers payant commun à tous les organismes complémentaires. 85% des assurés des complémentaires santé sont dans un organisme complémentaire dont le système d'information est en conformité pour proposer le tiers payant généralisé.