Clause d'exclusion : La précision, un élément essentiel à la validité
Selon l’article L.113-1 du Code des assurances, la validité d’une clause d’exclusion se mesure à l’aune de son caractère formel et limité. La jurisprudence consolide cette règle en prohibant les clauses d’exclusion qui ne font pas référence à des critères spécifiques et à des cas limitativement énumérés.
Étude de cas
Un assuré a réservé un voyage en Thaïlande par le biais de sa carte bancaire. Celle-ci est assortie d’une assurance incluant une garantie d’annulation de voyage en cas d’accident de santé du titulaire.
L’assuré a été contraint d’annuler son voyage en raison de son état de santé. Il a alors sollicité la mise en œuvre de la garantie stipulée dans son contrat.
Cependant, l’assureur a refusé de donner suite à cette demande, invoquant une exclusion contractuelle relative aux troubles psychiques et réactionnels.
Conformément à l’article L.113-1 du Code des assurances, l’assureur est libre de stipuler des exclusions de garantie dans son contrat, à condition qu’elles soient « formelles et limitées ».
La jurisprudence prohibe fermement les clauses d’exclusion faisant référence à des expressions floues, qui nécessitent une appréciation ou une interprétation que l’assuré ne peut pas effectuer.
Dès lors, elle a établi que la seule évocation de l’expression « troubles psychiques » sans aucune précision ne satisfait pas aux exigences de l’article susvisé[1].
La même solution a été retenue dans un arrêt plus récent lorsqu’une clause « visant les affections psychiques, sans autre précision que celle incluant les dépressions nerveuses, à défaut d’être formelle et limitée, était nulle et ne pouvait, dès lors, recevoir application, peu important que l’affection dont était atteint [l’assuré] y soit énumérée »[2].
Dans notre cas, la clause d’exclusion est rédigée en ces termes : « Sont également exclus : les troubles d’origine psychique, réactionnels ou non, y compris les crises d’angoisse et dépressions nerveuses, sauf lorsque ces troubles ont entraîné une hospitalisation d’au moins trois jours ».
Ainsi, si la clause d’exclusion de garantie comprend des expressions parfaitement claires (dépression nerveuse), la seule présence de l’expression « troubles psychiques » en son sein suffit néanmoins à considérer comme nulle la clause d’exclusion dans son ensemble.
Solution
Le manque de précision de la clause relative aux « troubles d’origine psychique » ne répond pas aux exigences légales et jurisprudentielles. L’assuré est bien atteint d’une affection mentionnée dans la clause litigieuse, mais, cette dernière étant nulle, elle ne peut lui être opposée.
Dès lors, l’assureur a été invité à reprendre l’instruction du dossier, conformément aux dispositions contractuelles, sans appliquer la clause d’exclusion invoquée.
Recommandations du Médiateur
L’assuré doit pouvoir comprendre pleinement la portée de son contrat. Ainsi, il est capital que l’assureur décrive avec précision les maladies qu’il entend exclure du champ de sa garantie.
L’assureur doit cependant rester vigilant : il ne faut pas exclure une liste trop étendue d’affections, au risque de priver la garantie de sa substance.
