CSS : Mécontentement sur la gestion des organismes complémentaires

Une étude qualitative de la Drees sur le recours et non-recours à la complémentaire santé solidaire évoque le mécontentement de certains bénéficiaires qui ont confié la gestion à un OCAM.

La Direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques (Drees) publie une étude de 62 pages sur le recours et le non-recours à la complémentaire santé solidaire (C2S). Pour ce faire, la Drees a interrogé 70 bénéficiaires ayant eu des périodes de non-recours.

La complémentaire santé solidaire est réservée aux personnes à faibles revenus et elle peut être gratuite ou payante en fonction du niveau de ressources. La C2S remplace depuis 2019 les anciens contrats couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Les bénéficiaires ont le choix de confier la gestion du contrat à leur caisse primaire d’assurance maladie ou bien à un des organismes complémentaires gestionnaires qui a accepté de s’inscrire dans le dispositif. Depuis la mise en place du dispositif, le nombre d'organismes complémentaires qui proposent la CSS diminue tous les ans.

Incompréhension et complexité

L’étude pointe le mécontentement de certaines personnes vis-à-vis de la gestion des organismes privées. La Drees indique que le rapport est souvent « entaché d’incompréhension et de points de complexité ». Les personnes qui ont préféré confier la gestion de leur C2S à un OCAM le font « dans une perspective de continuité, par habitude car elles étaient déjà engagées avec cette mutuelle ». D’autres le font en raison du réseau d’agences de la mutuelle qui a pignon sur rue dans le centre d’une ville. D’autres le font par le biais de la recommandation d’un proche. Une des personnes interrogées indique avoir choisi la mutuelle car elle offrait des avantages dans des salles de sport.

Une préférence pour les CPAM

La Drees pointe cependant que « rares sont les bénéficiaires qui identifient les spécificités et avantages d’un tel ou tel organisme complémentaire ». La majorité des bénéficiaires interrogés ont préféré confier la gestion de leur contrat à leur Caisse primaire d’assurance maladie. Interrogées sur les raisons de cette préférence, les autrices de l’étude ont répondu : « Les bénéficiaires évoquent la simplicité d’un point de vue de l’usager : avoir un seul interlocuteur au même endroit. Pour souscrire auprès d’un organisme complémentaire, il faut faire une démarche supplémentaire, aller voir la liste des 100 organismes complémentaires inscrits dans le dispositif. Certaines personnes qui étaient auparavant couvertes par une mutuelle évoquent des difficultés avec l’organisme privé, notamment pour résilier le contrat. Sur une dimension plus symbolique, certains bénéficiaires ont le sentiment de se sentir moins bien traitées par la mutuelle que d’autres assurés qui paient. Ils considèrent que l’Assurance Maladie est plus fiable et préfèrent passer par un organisme public ».

Des difficultés de résiliation

La sortie de certains organismes complémentaires du dispositif de la CSS a également été source de désagrément pour de nombreux bénéficiaires. L’étude relaye le témoignage de Glenn, célibataire, 57 ans avec un enfant, bénéficiaire de la CSS payante : « Quand j’étais à la CMU avec chèques, j’étais avec la mutuelle Apréva, donc je suis resté avec eux. Quand il y a eu le changement, j’ai reçu la liste avec toutes les mutuelles mais je suis resté avec eux parce que j’étais habitué. Ensuite ils ont changé de nom, c’est devenu Aesio. Seulement là ils ne font plus partie de la liste des organismes complémentaires, donc je crois que je vais être intégré à la Sécu, mais je ne sais pas trop ce que ça change. Ils m’ont envoyé un courrier comme quoi j’avais encore un an avec eux, ils m’ont proposé une offre de sortie de CSS, mais je pense que je vais rester à la CSS. Parce que ça me convient et que c’est plus simple d’y rester. »

La Drees a repéré plusieurs difficultés dans la gestion avec les organismes complémentaires et notamment des « difficultés de résiliation avec l’organisme complémentaire après passage à une gestion par la Sécurité sociale ou encore le retrait de l’organisme complémentaire de la liste des gestionnaires de la CSS ». Un autre bénéficiaire indique que lors du passage de l’ACS à la CSS, ses droits ont été annulés et il a dû attendre deux ans supplémentaires pour pouvoir renouveler ses lunettes.

Doublons de couverture

L’étude conclut sur des recommandations pour favoriser le recours à la complémentaire santé solidaire. Parmi les pistes d’amélioration figure l’accompagnement des changements de situation entre CSS non payante et payante, payante et non payante et en sortie de CSS. En effet, les difficultés de résiliation pénalisent de nombreux bénéficiaires qui se retrouvent parfois avec un doublon de couverture. Pour remédier à cela, la Drees préconise de « favoriser les échanges d’information entre caisses d’Assurance maladie et mutuelles privées au moment de l’entrée en CSS, notamment pour faciliter la rupture du contrat avec la mutuelle privée et éviter les situations de « double contrats ».

La sortie du dispositif s’avère particulièrement compliqué pour certains bénéficiaires qui peinent à financer une complémentaire santé privée. La Drees suggère de mieux accompagner la sortie de l’éligibilité par exemple avec des aides financières pour financer une partie de la mutuelle privée en sortie de CSS.