Qui doit payer les prestations prévoyance en cas de changement d’organisme assureur ? Les mutuelles de la fonction publique territoriale ont de nombreux contentieux en cours concernant cette question. La réforme de la PSC est une bonne opportunité pour définir des règles claires.

La mise en place de contrats collectifs dans le cadre de la réforme de la protection sociale complémentaire des fonctionnaires va forcément provoquer une rotation de portefeuilles. Or, dans la fonction publique territoriale, le changement d’organisme assureur peut être une source de contentieux, notamment en prévoyance.

Des territoriaux privés de prestations

« Nous avons actuellement de nombreux contentieux en cours concernant le versement d’indemnités journalières et rentes d’invalidité en cas de changement d’organisme assureur. Les problématiques sont multiples : succession de contrats individuels labellisés, succession d’un contrat collectif à un contrat individuel labellisé ou encore succession de deux contrats collectifs » déclare Caroline Letellier, avocate associée d’Avanty. Dans certaines de ces affaires, les agents doivent attendre l’issue du contentieux pour percevoir les prestations.

Pour les salariés du privé, en cas de succession de deux contrats collectifs, la Cour de cassation a tranché la question : il n’appartient pas au nouvel assureur de prendre en charge les suites des états pathologiques antérieurs sur le fondement de l’article 2 de la loi Evin. C’est l’ancien organisme assureur, en application de l’article 7 de la loi Evin, qui doit donc continuer à verser les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et les rentes invalidité.

Cet article 7 est pleinement applicable aux contrats collectifs souscrits pour des fonctionnaires. En revanche, l’article 2 de la loi Evin vise « les salariés ». Or, si l’article 2 de cette loi n’est pas applicable, c’est l’article 3 qui l’est, lequel permet aux assureurs d’exclure expressément certaines pathologies antérieures de toute prise en charge.

Le fait générateur sujet à interprétation

Mais que se passe-t-il si la personne en arrêt de travail bascule en invalidité après le changement d’organisme ? Ou bien si l’employé ayant été en arrêt par le passé fait une rechute ? « La Cour de cassation a, là aussi, tranché : c’est l’organisme résilié qui doit prendre en charge, lorsqu’il est démontré que la rechute, par exemple, résulte du même fait générateur qu’un sinistre survenu pendant l’exécution du contrat. Mais, la Cour de cassation rappelle que l’article 7 de la loi Evin précise bien que la résiliation du contrat collectif est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution : il faut donc que les conditions de prise en charge fixées contractuellement aient été réunies avant la résiliation du contrat. Or, certains litiges viennent de l’interprétation des stipulations contractuelles et même parfois de contradiction entre les stipulations des conventions de participation et celles des conditions générales et notices d’information des contrats d’assurance. La réforme de la PSC et notamment la révision du décret de 2011 sur la fonction publique territoriale serait une bonne opportunité pour définir des règles opposables à tous, qui ne donnent pas lieu à interprétation » explique Caroline Letellier, associée d’Avanty Avocats.