Santé : La FNMF réfléchirait à un arrêt du tiers-payant pour certains adhérents

Pascal Callemyn, attaché de direction chez Apréva, nous explique l'accord cadre qui est en train de se mettre en place au niveau national à la FNMF entre la fédération et les établissements hospitaliers.

Pascal Callemyn, attaché de direction chez Apréva a souhaité réagir à l'article La FNMF veut-elle contrôler ses mutuelles ?, paru hier, mercredi 17 juillet, sur le site de News Assurances Pro.

Pour rappel cet article mettait en lumière qu'un projet d’accord cadre de la FNMF* se préparait au niveau national, afin de fixer le prix de la chambre particulière en cas d’hospitalisation. Un accord cadre qui obligerait les mutuelles de la FNMF à se substituer à la fédération… Une mesure forte que nous explique M. Callemyn.

Un accord cadre visant à fixer le tarif de la chambre particulière en cas d'hospitalisation entre la FNMF et les centres hospitaliers est en projet. Avec obligation de substitution pour les mutuelles qui sont concernées, soit 146 mutuelles, dont Apréva. Qu'est-ce que cela implique ?

Il y a un projet national qui est sous la tutelle de la fédération nationale qui vise à négocier la chambre particulière à travers une union régionale effectivement. Le choix des établissements se fait à travers des critères de sélection. Le premier est la qualité du centre hospitalier. La qualité sera établie par la Haute autorité de santé. Le deuxième critère est les dépassements d'honoraires. Il y a, à peu près, 80% des mutuelles qui ont donné pouvoir à la fédération et à l'union régionale afin de négocier auprès des établissements cet accord. L'engagement des mutuelles n'est pas définitif dans le sens où l'obligation de substitution n'est pas obligatoire.

Pouvez-vous éclairer le fait que l'obligation de substitution ne serait pas obligatoire ...

C'est à dire que les mutuelles auront le choix. Pour l'instant, cet accord est une réflexion. Nous réfléchissons à un arrêt du tiers-payant pour certaines cliniques qui n'auraient pas signé cette négociation. Si vous voulez, cet engagement n'est pas engageant pour les mutuelles pour l'instant.

Il est bien question de substitution dans ce texte, ce n'est pas quelque chose de neutre...

Oui mais ce n'était pas l'esprit de l'accord initial discuté. Le problème du mot substitution dans cet accord c'est que je ne vois pas bien à quoi il correspond. Dans l'hospitalier à quoi peut-on se substituer ? Je ne vois pas très bien à quoi on peut se substituer.

Quel est le but de cet accord ?

Il y a une inflation du prix des chambres particulières qui devient un critère de recherche de financement des hôpitaux ou des cliniques à travers les chambres particulières. Ceux qui sont pénalisés sont nos adhérents car il y a des restes à charge conséquents. C'est un service que nous voulons rendre, donc, à nos adhérents. En leur conseillant des centres hospitaliers, nous leur proposons de baisser les restes à charge. En contrepartie, nous les incitons à aller dans les cliniques et les hôpitaux qui jouent le jeu grâce à cet accord.

Comment allez-vous faire pour inciter vos adhérents à fréquenter ces centres ?

Par de la communication. Et comme je vous le dis, la possibilité de l'arrêt du tiers-payant. Les adhérents ont la liberté d'aller où ils veulent, mais, s'ils ne vont pas dans les centres avec lesquels nous avons négocié, ils peuvent faire l'avance des frais. Pour l'instant, nous n'avons pas le droit de faire de paiements différenciés. L'hospitalier n'est pas en train de se structurer en réseau. La loi qui est en train d'être votée au Sénat sur les réseaux de soins est plutôt destinée aux opticiens. Tout de même, la question du paiement différencié pour les centres hospitaliers se posera. Pour l'instant nous parlons seulement des hospitalisations mais nous pensons aussi ouvrir la réflexion sur les soins de suite.

L'arrêt du tiers-payant pour une catégorie d'adhérents est fort pour des mutualistes. Cela ne pose pas un problème moral ?

Ceci sera à la responsabilité de chaque mutuelle. La réflexion est en cours.

Cette méthode est une pratique qui se rapproche de ce que pourraient faire des sociétés d'assurance ?

On incite nos adhérents. Aucune décision n'est prise. Chez Apréva rien n'est décidé. Mais oui c'est un moment fort donc il faut mesurer les avantages et les inconvénients pour nos adhérents. Ce n'est pas dit que toutes les mutuelles le feront. Le tiers-payant existe pour promouvoir des centres de qualité.

Crédit photo : Flickr common creative / YODCOX!