Contrôle anti-fraude : Carte Blanche Partenaires réclame 55.000€ aux opticiens

Le réseau de soins a renforcé son service anti-fraude en 2017. Dans le cadre des contrôles à posteriori, Carte Blanche Partenaires a détecté 2.800 prises en charge non conformes à la vente réalisée par l’opticien et réclame au total 55.000 euros pour de fausses factures.

La lutte contre la fraude est devenue une priorité pour le réseau de soins Carte blanche partenaires. Dans un premier temps, le réseau de soins met en place « des contrôles à priori », qui ont lieu en temps réel à l'entrée du système de gestion sur les demandes de prises en charge transmises par flux automatique depuis les logiciels de vente des opticiens. En 2017, 500.000 anomalies ont été repérées sur 2,5 millions de prises en charge, grâce au système de contrôles à priori.

En 2017, le service « Contrôle anti-fraude » s'est renforcé en octobre 2017, notamment sur les contrôles à posteriori, effectués sur les prises en charge soldées. L'équipe de trois personnes du service anti-fraude s'appuie désormais sur un système d'algorithme autoaprenant qui prend en compte les nouveaux comportements des opticiens et s'améliore au fil du temps. Le dispositif étudie également les cas atypiques de prises en charge pour compléter la détection.

La moitié des cas contrôlées sont des fraudes avérées, soit un taux de détection de 50% des prises en charge contrôlées. « Depuis l’implémentation du système d’algorithme auto-apprenant, ce taux est passé de 50% à 70%, soit 7 contrôles sur 10 identifiés comme des suspicions de fraude », affirme Jean-François Tripodi, directeur général de Carte Blanche Partenaires. Sur les 4.300 contrôles effectués en 2017, 2.300 prises en charge ne correspondaient pas à la vente effectuée par l'opticien. Depuis la mise en place du dispositif, la réseau de soins réclame au total 55.000 euros à différents opticiens pour des prises en charge non-conformes.

Dans la plupart des cas, il s'agit de fausses factures dans lesquelles l'opticien a facturé des verres plus chers que ceux qu'il a réellement vendus. Pour chaque remboursement, les opticiens sont priés d'envoyer au réseau de soins le bon de livraison délivré par le verrier qui est un gage de traçabilité et qui permet de détecter des anomalies.

Pour les fraudes les moins sensibles, "les investigations donnent lieu soit à un rappel des engagements ou à un avertissement qui peuvent se doubler d’une demande de remboursement de la complémentaire santé « victime » de ce préjudice de fraude », indique Carte Blanche Partenaires.

Pour les cas les plus graves, et pour les fraudeurs récidivistes,  les détections donnent lieu à une demande de remboursement ainsi qu’à une résiliation de l’opticien. Carte Blanche Partenaires a radié 200 opticiens pour fraude en 2017.