Médiation de l'assurance : L’assuré doit être mis en garde lorsque son contrat prévoit des garanties restrictives

Etude de cas proposée par la Médiation de l'assurance - L’assureur est libre de déterminer l’étendue des garanties qu’il souhaite délivrer. S’il choisit de limiter la couverture à des risques bien précis, l’assureur doit mettre en garde l’assuré sur le caractère restrictif de ses garanties.

Etude de cas

Une assurée a souscrit en 2017, un contrat d’assurance destiné à lui garantir le versement d’un capital en cas de dommages corporels résultant d’un accident.

En 2020, elle s’est blessée à la main en chutant à son domicile et a été opérée pour une pathologie en lien avec cet événement. Elle a alors estimé être victime d’un accident, et a sollicité le paiement du capital prévu contractuellement en cas de « handicap » car cette pathologie l’empêchait d’exercer sa profession de coiffeuse.

L’entreprise d’assurance a refusé de faire droit à sa demande, en se fondant sur la clause selon laquelle toutes maladies, y compris celles consécutives à un accident, étaient exclues des garanties du contrat. Ainsi, l’assureur a précisé que seules les séquelles directes et exclusives de l’accident et hors maladie étaient couvertes.

Par principe, les distributeurs d’assurance sont tenus à un devoir de conseil qui suppose qu’ils guident le contractant dans ses choix, orientent sa décision au regard de sa situation personnelle et le mettent en garde à chaque fois que la garantie envisagée comporte un risque.

L’entreprise d’assurance peut donc être amenée à prodiguer « un conseil négatif » consistant à mettre en garde l’assuré sur les inconvénients du contrat au regard de sa situation personnelle ou du contenu des garanties.

En l’espèce, les maladies consécutives à un accident ne sont pas prises en charge au titre du contrat, ce qui restreint le champ d’application de la garantie aux blessures et non aux maladies engendrées par les blessures.

Or, au regard du tableau des garanties et de l’intitulé de la garantie qui sous entendait une protection contre tout accident de la vie privée, l’assurée avait légitimement pu croire qu’elle serait couverte pour tout dommage consécutif à un accident, y compris en cas de maladie.

En outre, les termes de « blessures » et de « maladie » n’étaient pas définis par le contrat. L’assurée étant une profane du secteur de l’assurance, cela ne lui a donc pas permis d’appréhender suffisamment l’étendue de ses garanties.

Solution

Le fait pour une entreprise d’assurance de ne pas alerter l’assuré sur le caractère restrictif des garanties de son contrat constitue un manquement à son devoir de conseil. L’assuré peut alors prétendre, en raison du préjudice subi c’est-à-dire une perte de chance d’avoir pu souscrire un autre contrat plus adapté, à une indemnisation sous forme de dommages et intérêts.

En l’espèce, le Médiateur a donc invité l’assureur, en raison de la perte de chance subie par l’assurée de bénéficier d’une garantie plus adaptée couvrant toutes les conséquences d’un accident, à lui verser à titre de dommages et intérêts 80 % du capital prévu au titre de la garantie accident.

Recommandations du Médiateur

Pour respecter son devoir de conseil, l’entreprise d’assurance doit mettre en garde l’assuré, au moment de la souscription, sur le caractère restrictif de sa couverture.

Pour permettre à l’assuré de comprendre l’étendue de ses garanties, la notice d’information du contrat doit être rédigée de manière à ne pas tromper l’assuré sur la réalité du contenu de ses garanties.

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