Médiation : Un objet statique dans sa position normale n’est pas une cause extérieure

Chronique - Il n’existe pas de cause extérieure lorsque le sinistre résulte d’un processus interne au corps de l’assuré, ni en présence d’un élément extérieur se trouvant dans une position ou une dynamique normale lors de la réalisation du sinistre.

Étude de cas

Un assuré a souscrit, pour garantir le remboursement de son emprunt, un contrat qui prévoyait notamment la prise en charge des échéances du prêt en cas d’arrêt de travail d’origine accidentelle.

L’assuré s’est agenouillé au sol pour ramasser un trombone tombé sous son bureau. Au moment de se relever, craignant de se cogner au meuble tiroir, il a effectué un mouvement pour l’éviter et s’est blessé le genou. Il a alors été placé en arrêt de travail.

L’assureur a refusé la mise en œuvre de la garantie, au motif que le sinistre n’était pas d’origine accidentelle au sens du contrat.

Le contrat d’assurance définit la notion d’accident. Aussi, lorsqu’un assuré demande la prise en charge d’un sinistre au titre d’une garantie assurant la couverture du risque « accident », l’assureur étudie la demande de prise en charge au regard des critères contractuels.

L’accident comprend traditionnellement la notion d’extériorité. Ainsi, l’assureur appréciera l’existence ou non d’un élément extérieur ayant concouru, en tout ou en partie, à la survenance du sinistre.

La cause extérieure s’oppose aux causes internes dues à l’état physique de l’assuré. Ainsi, pour que la cause du dommage soit extérieure, l’assuré ne doit notamment pas présenter de prédispositions pathologiques. En présence d’un élément extérieur, la position ou la dynamique normales ou anormales de cet élément sont également déterminantes.

La blessure de l’assuré a été causée par le fait qu’il se soit agenouillé et ait eu un mouvement pour éviter un objet statique.

L’élément extérieur – à savoir le meuble tiroir du bureau – présentait, au moment du sinistre, une position ainsi qu’une dynamique normales. Il n’est donc pas considéré comme une cause extérieure telle que définie par le contrat.

Solution

La notion d’extériorité faisant défaut, le sinistre ne constituait pas un accident au sens du contrat : le sinistre de l’assuré résulte d’un processus interne au corps sans intervention de l’élément extérieur qui présentait une dynamique ou une position normale au moment des faits.

La garantie du contrat, prévoyant la prise en charge des arrêts de travail d’origine accidentelle, ne peut donc pas être mise en œuvre.

Recommandations du Médiateur

L’assureur est libre de déterminer les risques qu’il entend garantir. Il peut donc proposer une définition contractuelle de la notion d’accident plus restrictive que l’usage du mot dans le langage courant.

La délivrance d’une garantie en cas de sinistre accidentel dépend de la définition contractuelle de l’accident : les assurés doivent lire attentivement les conditions générales et/ou notice d’information de leur contrat, et notamment le lexique pour connaître l’étendue de leurs garanties.

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